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北京市退费支付第三人申办单

编号：

原退费人基本信息（已死亡人员）

姓名

公民身份号码/社会保障号码

退费第三人基本信息

姓名

公民身份号码/

社会保障号码

与参保人关系

□配偶□子女□父母□其他(须注明具体关系)_______________

联系电话

联系地址

发放渠道

□第三人社会保障卡银行账户:_____________________开户行:_________

□第三人其他银行账号:___________________________开户行:_________

承诺：本人所提交材料及填报信息真实无误，如因材料或填报信息错误、虚假导致的问题，本人自愿承担全部责任。同意经办机构通过信息系统查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。如后续经办机构抽样核实，本人将全力配合做好相关工作。

退费第三人签名：年月日