客观结构化临床考试与标准化病人-内科标准化病人病例.pdfVIP

第一章

内科标准化病人病例

第一节重症肺炎

一、病例简介

病人，***，男，66岁。

主诉：胸闷、呼吸困十余天。

现病史：病人卜余天前受凉后出现胸闷、呼吸困，活动后明显，伴有咳嗽，多为阵发

性干咳，有发热，无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困及双下肢水肿，病后病人曾在当地医

院抗感染等治疗3天，症状无明显好转，药物为头抱类。近日呼吸困等症状进行性加重，

夜间不能平卧，今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

起病以来，病人精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体力、体重下降。

既往史：平素健康状况良好，有“高血压”病史10年，否认“乙肝、结核”等传染病

史，无手术外伤史，无输血、过敏史，预防接种史不详。

个人史：经常居留地：武汉市。

地方病地区居住史：无。

吸烟史：无。

饮酒史：有，平均2两/天，时间四十余年，未戒酒。

毒品接触史：无。

其他：无。

婚育史：已婚；结婚年龄：25岁；配偶健康状况良好，育有一子一女。

家族史：无家族性遗传性疾病史及传染病人密切接触史。父母体健，子女体健。

体格检查：T37.8℃R20次/分P90次/分Bp150/70mmHg。病人神志清楚,

检查合作。皮肤、黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口腔无红肿溃疡及异常分泌

物，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐,

心音有力，心尖区可闻及2级收缩期杂音。腹平软，腹壁静脉未见，胃肠型及蠕动波未见。

全腹无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，生理反射存在，病理反射未出。

辅助检查：当地医院胸部CT提示：双肺大面积感染性病变，双侧胸腔积液，右侧中少

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量，左侧少量；血常规：WBC9.73X10/L,NUT%85%,LYMPH%6.7%；CG：窦性

心动过速，前壁T波改变。人院查血常规：NUT%81.3%,LYMPH%9.7%,SR41.00mm

/h,CPR56.9mg/L；肝功能:ALT88.3U/L,AST52.8U/L,TP51.8g/L,ALB28.2g

/L,GLU9.45mmol/L,Na132.3mmol/L,PCT0.12；尿潜血：痕量(+/-)；BNP、大

便常规正常。9种呼吸道病原体IgM均为阴性。心电图示：蜜性心律，心电轴轻度左偏，R

波上升不良。心脏彩超示：符合高血压心脏病改变，二尖瓣后膜脱垂伴轻度关闭不全。

初步诊断：1.重症肺炎；2.高血压病2级，极危重组；3.二尖瓣脱垂伴轻度关闭不

全。

二、标准化病人培训剧本

医生：大爷，您好。我是医科大学*年级的实习学生***,现在来了解一下您的病情，希

望您能配合。

病人：好的。

医生：请问您的姓名，多大年龄？

病人：我叫***,今年66岁。

医生：您主要觉得哪里不舒服？

病人：我觉得胸口闷，呼吸起来费力。

医生：您是什么时候开始出现这种感觉的？

病人：十多天前。

医生：您能介绍一下当时的情况吗？

病人：大概十多天前，可能是因为晚上睡觉受凉了，第2天就开始出现胸闷、呼吸困难

医生：那您感到胸闷、呼吸困难什么时候最明显呢？

病人：休息的时候好一点，活动后就感觉特别严重。

医生：晚上睡觉的时候有这样的感觉吗？

病人：有一点，但不是很严重。

医生：有没有因为这种感觉而醒来的时候？