慢心衰抗凝治疗既有效又可行.pptVIP

不同指南心衰华法令治疗的建议231美国心衰协会（HFSA）建议EF35%考虑抗凝治疗ACCP中，冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对常规给予阿司匹林或抗凝治疗ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能不全，无论是否有心衰症状者，建议华法令治疗多数心衰患者常伴有收缩功能受损，而没有房颤，对这些患者抗凝治疗意见不统一不同指南心衰华法令治疗的建议结果显示，3组病人的一级终点（所有原因死亡率，非致命性心梗或非致命性卒中）没有显著性差异。但是,华法令组病人因心衰住院时间比阿司匹林组下降了27％(P=0.01)，住院率也减少了31％，这个结果与WASH试验是一致的。阿司匹林组和氯吡格雷组的死亡和血管意外事件发生率相似，但氯吡格雷组由于心衰而住院的发生率较少。华法令组的出血并发症发生率较高。华发令、阿司匹林、氯吡格雷三组的复合终点事件包括死亡/MI/卒中发生率分别为19.8%、20.5%、21％（P＞0.05），华法令组明显减少心衰再住院（16.1%,22.2%,18.3%）,但出血比其他两组高（5.56%、3.6%、2.48%P0.01）。VTE：静脉血栓栓塞，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。内科病人依诺肝素治疗（MEDENOX）试验是对有VTE危险因素的内科急症、制动的各种内科病人使用依诺肝素预防血栓的随机、安慰剂对照研究。患者随机分组，分别接受依诺肝素20毫克或依诺肝素40毫克治疗，或者给予安慰剂，并于随机分组后的24小时内开始给药，给药方式为皮下给药，每日给药一次。住院期间，患者接受6-14天的治疗，并于给药后第83天和第110天之间上门或电话随访。在随访期间，要求患者报告静脉血栓的所有症状和体征，或治疗结束后发生的其它临床事件。AlikhanR等根据不同类型的内科急症（如心衰、呼衰、感染、风湿性疾病及内脏炎性疾病）和以往定义的危险因素（如慢性心衰、慢性呼衰、老年、制动、VTE史、癌症）做post-hoc分析，评价依诺肝素40mg/日预防血栓的效果。慢性心衰抗凝治疗

既有效又可行？首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧01预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡30%～40%，5年内死亡率高达60%心衰的生存率低于许多恶性肿瘤02脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高轻度心衰患者脑卒中1.5%/年重度心衰脑卒中4%/年很多CHF的并发症与血栓相关一、心衰的流行病学心衰血栓栓塞患病率AmJCardiol1958;1:610-231早期报告心衰患者脑、体循环和肺栓塞发生率较高,多为尸解研究的结果：21958年研究：扩张型心肌病72例，尸解发现，脑或体循环栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%）3血栓栓塞事件发生率高，反映了当时风心病患病率高，并且接受抗凝治疗不足大样本研究：心衰血栓栓塞患病率Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性（2.4%/100患者年与1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%尸解与临床研究差异的原因：01多数房颤患者接受华法令治疗02临床血栓栓塞被低估或错误诊断血栓栓塞造成猝死无症状的脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致03心衰血栓栓塞患病率二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变血栓形成心衰血栓栓塞形成的机制心腔扩大收缩力减低局部室壁运动异常合并房颤血浆粘滞度纤维蛋白原凝血酶－抗凝血酶III复合物血纤维蛋白肽AD-二聚体血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降血小板平均容量血小板寿命血小板活性异常血小板聚集心腔血流缓慢血管血流缓慢血流淤滞血栓栓塞形成高凝状态血管内皮破坏RAAS激活AngII内皮素NO三、心力衰竭的抗凝治疗血栓栓塞危险出血的风险既有效又可行？三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD（98年）全因死亡减少（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院率降低（HR0.82p＝0.0002）EF水平增加血栓栓塞的危险性仅见女性（EF10%，危险53%）CONSENSUS：长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40%但