2025年产科完整大病历范文 .pdfVIP

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

产科完整大病历范文

1.产科病历书写范文

主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检

查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达

18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经

用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周

未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用

任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压

22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2

月自然消逝。

停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，

自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、

心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其

他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他

急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。

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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平

常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮

肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻

及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上

海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、

重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，

预产期1991-4-19。

28~30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高

达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查一般状况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，

血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正

常，养分良好，平卧位，表情宁静，神志清楚，应答切题，检查合作。

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志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色