化工厂作业许可模板.docxVIP

表A.1：

作业许可证现场确认检查表

作业许可证编号：

作业开始时间

检查内容

检查人

作业负责人或监护人

监理人员

项目主管人员

现场气体检测数据（涉及用火、有限空间）

签名

检查时间

检测

时间

间

LEL

H2S

O2

其它

检测人

签名

确认能量隔离状态电、机械、辐射等

作业内容有无变化

作业人员有无变更

现场措施与许可证措施是否一致

现场作业有无中止，中止后是否重新确认

施工设施、设备是否完好

作业人员个体防护及应急用品现场确认

施工单位HSE负责人检查确认

总包单位负责人检查确认

监理单位负责人检查确认：

总监或总监代表检查确认（特殊风险作业时）：

许可证结束完成确认

施工施工单位项目负责人签字：监理单位负责人确认：总包单位负责人确认：时间：

注：1、新、改、扩建施工项目，监理部门和项目部对现场作业有监督管理职责，作业单位现场负责人员及监理单位人员检查频次每天四次，项目主管部门每天至少1次，并填写检查时间，

检查情况正常打“√”，异常“×”。

2、用火作业项目、有限空间作业每2小时需现场气体检测一次，(特殊情况下，根据实际确定检测频率)。

表A.2：

作业许可证

编号：

项目名称

施工承包商

作业区域

作业地点

作业项目

作业内容描述:

受影响相关方：

是否附安全工作方案□是□否

其他附件(危害识别等)：

是否附图纸□是□否

图纸说明：

工作类型判定：(带?工作需办理专项作业许可证)

□?动火作业

□?受限空间

□?高处作业

□?临时用电

□?吊装作业

□?管线打开

□?动土作业

□?射线作业

□非计划性维修工作

□偏离规则/程序要求的工作

□没有安全程序可遵循的工作

□解除连锁和安全应急设备

□屏蔽报警

□其他

□其他

危害识别：(工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险)

□爆炸性气体

□易燃性物质

□腐蚀性液体

□有毒有害化学品

□高压气体/液体

□蒸汽

□爆炸性粉尘

□惰性气体/中毒窒息

□危险物料混窜

□机械伤害

□物料自燃

□不利天气

□辐射

□起重伤害

□隐蔽工程泄漏

□灼伤/烫伤

□高处坠落

□产生火花

□噪音

□淹溺/坍塌

□物体打击

□触电／静电

□湿滑跌倒

□其他(请注明)（如隔油池）

安全措施：(需要打“?”，不需要打“X”)

工作前安全措施

个人防护装备

□切断工艺流程

□设路障

□安全眼镜

□全封闭眼罩

□设备隔离、吹扫、置换

□工作警示牌

□焊接护目镜

□安全帽

□电源切断

□通讯工具

□防静电服装

□护耳

□完成上锁挂牌

□火花防护罩

□安全鞋

□防毒面罩

□通风

□气体检测仪

□正压式呼吸器

□防化服

□气体检测

□防爆机具

□手套

□绝缘服

□工作区域围栏、警戒线

□急救设施

□防弧面具

□安全带

□紧急疏散指示

□消防设施

□安全绳

□逃生设施

□需要夜间照明和警示灯具

□安全冲淋设施

□人员培训已完成

□特殊工种人员均持有有效资质

□设备安全检查合格并已贴标签

□安全工作方案审核通过

□其他个人防护装备：

□其他措施:

措施确认人：

作业前气体检测结果

检测时间

检测位置

氧气检测浓度%

可燃气体浓度LEL%()

有毒气体浓度%()

本人确认工作开始前气体检测已合格。

检测人：确认人：

注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表)：

许可证的签批：

本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该作业的安全措施已落实。

施工承包商申请人：

年月日时

本人已同施工作业单位(人员)讨论了该工作及安全工作方