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关于异地就医情况说明.docx

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    关于XXX异地就医情况说明

    1.住院者姓名：性别:身份证号码：

    3、突发疾病时间：年月日时分

    4、发病地点：

    5、入院治疗经过：

    经天的住院治疗，康复后于年月日出院，共产生医疗费用元。综上所述真实有效，且符合异地就医零星医疗费报销范围。

    陈叙人：

    年月日

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