口头医嘱、复合伤病人首诊处理、转科转院流程.docxVIP

口头医嘱制度与执行流程

（1）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，

（2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

（3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

（4）抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。

（5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

（6）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

复合伤病人首诊处理流程

（一）伤员进入急诊室，实行首诊负责制，首诊医师进行快速、全面的初步评估。

（二）根据评估结果，进行初期抢救，包括通气、输液抗休克、心肺脑复苏、控制出血、确定性手术治疗等措施。

（三）初步控制窒息、休克、大出血后借助病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查做进一步评估，同时首诊医师完成急诊病历书写。

（四）进一步评估后，进行多发伤的再估计，包括动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症，如十二指肠破裂、胰腺损伤、隐形出血、继发颅内、胸内、腹内出血等。

（五）根据多发伤的再估计，请相关科室会诊，首诊医师向会诊医师介绍病情，会诊医师做出进一步诊断，按伤情严重程度，进行相应的手术及对症治疗。

（六）除留观者外，伤员转入相关科室病房动态观察治疗，急诊病历等相关记录交付转入科室。

转科、转院流程

时间：2010-

一、转科

（一）患者入院。

（二）在病区主任或科主任的安排下进行详细检查。

（三）因病情发生变化或诊断改变或患者及其家属坚持要求转科；

（四）因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字；

（五）经治医生写好转科记录，按联系时间转科；

（六）转出科护理人员通知住院处办理转科手续；转出科派人陪同到转入科，向值班医师交待病情；

（七）转入科室医师及时检查处理患者，书写转入记录。

二、转院

（一）因医院技术水平、设备条件或患者特殊疾病，不宜在本院继续治疗的患者；

（二）或患者、家属坚持要求转院者，因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字；如家属坚持转院，向上级医师和科主任报告，并在病历记录中及时记录，请家属签字；

（三）由科主任提出转院申请。

（四）申报医务科；

（五）申报主管院长批准；

（六）联系转入医院，征求同意；

（七）办理出院手续，将病历摘要或出院小结随患者转去；

（八）患者在转院途中可能加重病情或死亡的，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，保证途中生命安全，较重患者，应派医护人员护送；

（九）患者转院。

内容总结

（1）口头医嘱制度与执行流程

（1）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，

（2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行

（2）（五）根据多发伤的再估计，请相关科室会诊，首诊医师向会诊医师介绍病情，会诊医师做出进一步诊断，按伤情严重程度，进行相应的手术及对症治疗

（3）（六）除留观者外，伤员转入相关科室病房动态观察治疗，急诊病历等相关记录交付转入科室