《医疗机构社会医疗保险》课件.pptVIP

医疗机构社会医疗保险管理专题

课程背景与意义社会保障体系医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，为参保人员提供基本医疗保障，减轻医疗费用负担。医疗机构管理

社会医疗保险的基本概念1社会医疗保险是指由国家、企业和个人共同缴费，为参保人员提供基本医疗保障的制度。2医疗保险基金主要用于支付参保人员的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、预防保健费用等。

医疗保险制度的发展历程11958年中国开始建立职工医疗保险制度。21998年中国颁布《中华人民共和国社会保险法》，明确了医疗保险制度的法律基础。32003年中国开始实施城镇居民基本医疗保险制度。42016年中国全面推行城乡居民基本医疗保险制度整合。

中国医疗保险体系现状多层次保障体系包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等，满足不同人群的医疗保障需求。覆盖范围广基本医疗保险覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民，基本实现全民医保。管理制度完善建立了健全的医疗保险管理制度，包括定点管理、费用审核、基金管理、信息系统建设等。

医疗保险的基本原则公平性保障所有参保人员享有平等的医疗保险待遇。公正性对医疗机构和参保人员进行公正的监督和管理。效率性提高医疗保险资金的使用效率，最大限度地发挥保障作用。可持续性确保医疗保险制度能够长期稳定运行。

医疗保险的运行机制1234缴费参保人员和单位按规定缴纳医疗保险费。筹资医疗保险基金由缴费、政府补助等来源组成。使用医疗保险基金用于支付参保人员的医疗费用。监管政府对医疗保险基金的使用进行监督管理。

社会医疗保险的法律法规法律主要内容《中华人民共和国社会保险法》规定了医疗保险的基本原则、运行机制、管理制度等。《中华人民共和国医疗保障法》专门针对医疗保障制度进行了立法，包括医疗保险、医疗救助、大病保险等。《医疗机构管理条例》规定了医疗机构参与医疗保险的条件、管理要求等。

医疗机构参与医疗保险的条件取得医疗机构执业许可证。符合医疗保险定点机构的条件。与医疗保险经办机构签订协议。

医疗保险定点机构管理资格审查对申请定点的医疗机构进行资质审查。协议签订与符合条件的医疗机构签订定点协议。日常监管对定点医疗机构进行日常监督管理。动态调整根据情况对定点机构进行调整，包括增加、减少或更换。

医疗保险结算流程就医参保人员持医疗保险卡到定点医疗机构就医。费用结算医疗机构根据医疗保险政策进行费用结算，并将结算结果提交医保经办机构。基金支付医保经办机构审核结算结果后，将应支付的医疗费用支付给医疗机构。报销参保人员根据医保政策，报销个人负担的医疗费用。

医疗费用审核与控制审核内容包括医疗项目、药品、诊疗费用的合理性、必要性、真实性等。控制手段包括总额控制、单病种付费、按人头付费等，控制医疗费用不合理增长。

医疗保险支付标准100门诊对门诊医疗费用进行限额支付。200住院对住院医疗费用进行限额支付，并实行床位费、护理费、药品费等分类管理。300特殊病种对特殊病种的治疗费用制定专门的支付标准。

医疗保险报销范围住院费用门诊费用预防保健费用康复费用护理费用急诊费用特殊病种治疗费用器官移植费用血液透析费用重症监护费用

医疗保险报销比例1报销比例根据不同的医疗费用类型和参保人员情况，确定不同的报销比例。2住院费用一般报销比例较高。3门诊费用一般报销比例较低。4特殊病种报销比例相对较高。

医疗保险个人账户管理个人账户资金来源包括个人缴费、单位缴费中划入个人账户的部分。个人账户用途主要用于支付个人医疗费用，部分可用于购买商业健康保险。账户管理由医疗保险经办机构统一管理，定期进行结算和核查。

医疗保险统筹基金管理1统筹基金来源包括单位缴费、个人缴费、政府补助、利息收入等。2统筹基金用途主要用于支付参保人员的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、预防保健费用等。3基金管理由医疗保险经办机构统一管理，并进行预算、收支、审计等工作。

医疗保险信息系统建设参保登记费用结算基金管理数据分析服务监管

医疗机构内部管理要求制度建设建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险工作规范运行。人员培训对医护人员进行医疗保险政策和业务流程培训。信息管理加强医疗保险信息管理，确保信息准确、完整、安全。

医疗服务编码规范1ICD-10疾病和相关健康问题的国际统计分类第十版。2ICD-9-CM疾病和相关健康问题的国际统计分类第九版临床修正版。3CPT美国医疗服务编码体系。4DRG诊断相关分组，用于对住院患者进行分组。

医疗费用编码管理1费用项目编码：按照医疗费用项目进行编码。2药品编码：按照药品名称、规格、剂型等进行编码。3医疗服务编码：按照医疗服务项目进行编码。4费用类别编码：按照费用类别进行编码，例如门诊费用、住院费用、预防保健费用等。

医疗保险费用申报资料准备医疗机构根据医疗保险政策，准备相关申报资料。信息填写在医疗保险费用申报表中填