基础护理实践技能杨金菊部门护理基础护理教研室70课件.ppt

此页只在每章第一次课上出现。*此页只在每章第一次课上出现。*此页只在每章第一次课上出现。爱心耐心细心责任心CONTENTS爱心耐心细心责任心基础护理实践技能主讲教师：杨金菊部门：护理学院基础护理教研室15项目十五医疗与护理文件记录任务二绘制体温单02任务三医嘱的处理03任务四记录出入液量04本章学习内容01任务一医疗与护理文件的记录要求任务五填写护理表格05本章学习目标知识目标：1.掌握各类医嘱的概念。2.熟悉医疗与护理文件的保管要求和记录原则。3.熟悉每日出入液量的要求。能力目标：1.能正确排列入院病历和出院病历。2.能正确绘制体温单。3.能正确处理各类医嘱，记录每日液体出入量，规范书写各类护理记录单及交班报告。素质目标：1.学习态度端正，积极参与教学，课后自觉复习、自学。任务一医疗与护理文件的记录要求一、管理要求二、书写要求及时、准确、完整、简要、清晰、规范7.会诊记录8.各种检验和检查报告单9.护理病历10.护理记录单11.住院病历首页12.门诊或急诊病历13.身份证、户口薄等证明文件复印件三、病案排列顺序（一）住院期间的排列顺序1.体温单（逆序）2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.特殊诊疗记录单1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录 4.病史及体格检查5.病程记录6.特殊诊疗记录单7.会诊记录三、病案排列顺序（二）出院期间的排列顺序8.各种检验和检查报告单9.护理病历10.护理记录单11.身份证、户口薄等证明文件复印件12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）13.体温单（顺序）任务二绘制体温单一、眉栏填写二、42℃横线以上部分的填写三、40～42℃横线之间的填写四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制任务三医嘱的处理一、概述（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类1.长期医嘱2.临时医嘱3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。二、医嘱处理原则1.先执行，后转抄或转录。2.先急后缓，医嘱较多时,应根据医嘱的轻重缓急，合理、及时安排执行的顺序。3.先临时后长期。4.医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。三、处理医嘱（一）长期医嘱（二）临时医嘱（三）备用医嘱（四）停止医嘱（五）重整医嘱（六）注意事项任务四记录出入液量一、内容和要求（一）每日液体入量包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。（二）每日液体出量主要为尿量，其他如粪便量，胃肠减压抽出液，胸、腹腔抽出液，呕吐物，咯出物量（咯血、咳痰）、引流出的胆汁、出血量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。二、记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项，如床号、姓名、日期等。2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注明实际小时数。4.小结或总结时间各医院自行规范，统计总量应精确到每毫升。任务五填写护理表格一、危重患者护理记录凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录，以便及时了解和全面掌握患者病情变化，观察治疗或抢救后的效果。日期时间生命体征左瞳孔入量（ml）出量（ml）病情动态记录签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg大小（mm）对光反应右左右项目量尿量其他量第页注：1.意识：①清醒②嗜睡③昏睡④浅昏迷⑤深昏迷2.瞳孔对光反应：①灵敏②迟钝③消失（一）记录内容记录主要包括患者生命体征、意识状态、瞳孔、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗的效果及反应等。（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项。2.护理记录一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。3.每页首次记录和跨年的第1次记录时间应写“-年-月-日”。跨月记录为“月-日”，时间具体到分钟，同一日内只记录时间。4