肺血栓栓塞症的诊治.ppt

主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高；CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径0.90）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高如何进行危险分层第31页，共48页，星期日，2025年，2月5日如何判断无低血压的高危患者存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据低血压发作休克指数（心率/收缩压）1存在呼吸窘迫（SaO295%伴Borg呼吸困难评分8）存在中到重度右心室损害超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHg生物标志物肌钙蛋白升高BNP100pg/ml或pro-BNP900/mlCirculationpublishedonlineMar21,2011;第32页，共48页，星期日，2025年，2月5日PTE的溶栓治疗如何选择溶栓治疗方案溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药——ACCPGuidelines2012第33页，共48页，星期日，2025年，2月5日妊娠期可以溶栓治疗131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）3例胎儿死亡（1.7%）没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道——妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗第34页，共48页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗时机的把握急性肺栓塞溶栓治疗的实施对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施,溶栓时间窗14天左右。举例男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止行心肺复苏，2小时后溶栓治疗溶栓后循环、呼吸恢复第35页，共48页，星期日，2025年，2月5日PTE的溶栓治疗方案适于国人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrt-PA：50mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素第36页，共48页，星期日，2025年，2月5日关于肺栓塞的溶栓剂量低剂量与肝素低剂量与标准剂量第37页，共48页，星期日，2025年，2月5日关于肺血栓栓塞症的诊治第1页，共48页，星期日，2025年，2月5日VTE=PTE+DVT深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)DVT脱落是肺栓塞主要原因肺栓塞致严重呼吸循环障碍第2页，共48页，星期日，2025年，2月5日如何能够想到PTE的诊断？善于从临床表现上发现PTE的征象症状体征掌握发生PTE的高危因素利用工具判断可能性症状、体征及危险因素的综合评价第3页，共48页，星期日，2025年，2月5日善于从临床表现上发现PTE的征象活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状注意与心绞痛的鉴别胸痛较常见胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛晕厥可为肺栓塞首发症状第4页，共48页，星期日，2025年，2月5日怀疑肺栓塞时要看腿第5页，共48页，星期日，2025年，2月5日制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病……掌握发生PTE的高危因素Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中……抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤……第6页，共48页，星期日，2025年，2月5日PTE的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性…继发性:后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……特发性:原因不明复发率高，抗凝疗程长潜在恶性肿瘤？第7页，共48页，星期日，2025年，2月5日利用工具判断PTE临床可能性评估量表Wellsscore,Genevascore可能性：高度可能、中度可能、低度可能评分的作用对于缺乏临床经验者的较好的工具第8页，共48页，星期日，2025年，2月5日