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中国太平洋财产保险股份有限公司投保单

投保单编号:

投保人、被保险人基本信息（团体客户）

投保人基本信息

*名称（全称）

*组织机构代码

有效期

年月日

联系地址

省（直辖市）市区（县）

邮政编码

（具体地址）

联系人

姓名

身份证号码

手机号码

身份证有效期

年月日

电话号码

区号：总机：分机：

电子邮箱

*上年末员工总数

人

*上年度营业收入

万元

*上年末资产总额

万元

上级团体

组织机构代码

*主营业务

行业类型

□采矿业□建筑业□房地产业□农、林、牧、渔业□住宿和餐饮业

□金融业□制造业□国际组织□租赁和商务服务业□批发和零售业□教育

□居民服务和其他服务业□卫生、社会保障和社会福利业□电力、燃气及水的生产和供应业

□交通运输、仓储和邮政业□水利、环境和公共设施管理业□科学研究、技术服务和地质勘查业

□公共管理与社会组织□文化、体育和娱乐业□信息传输、计算机服务和软件业

□被保险人信息与投保人相同（无需填写被保险人信息栏）□被保险人信息与投保人不同（请填写不同项）

被保险人基本信息

*名称（全称）

*组织机构代码

有效期

年月日

联系地址

省（直辖市）市区（县）

邮政编码

（具体地址）

联系人

姓名

身份证号码

手机号码

身份证有效期

年月日

电话号码

区号：总机：分机：

电子邮箱

*上年末员工总数

人

*上年度营业收入

万元

*上年末资产总额

万元

上级团体

组织机构代码

*主营业务

行业类型

□采矿业□建筑业□房地产业□农、林、牧、渔业□住宿和餐饮业

□金融业□制造业□国际组织□租赁和商务服务业□批发和零售业□教育

□居民服务和其他服务业□卫生、社会保障和社会福利业□电力、燃气及水的生产和供应业

□交通运输、仓储和邮政业□水利、环境和公共设施管理业□科学研究、技术服务和地质勘查业

□公共管理与社会组织□文化、体育和娱乐业□信息传输、计算机服务和软件业

填写说明：1.请务必准确填写标注“*”的信息，如需要电子保单的，请务必准确填写联系人“电子邮箱”地址；

2.如曾经填写过相关信息的，仅需填写名称（全称）、组织机构代码，以及新增或变更的信息；

3.如在所提供的证照复印件及其他投保材料上已有的信息，可不必填写。

投保人、被保险人补充信息（团体客户）

投保人补充信息

法定代表人

/负责人

姓名

电话号码

区号：总机：分机：

手机号码

电子邮箱

身份证号码

有效期

年月日

工商营业执照号码

有效期

年月日

税务登记证号码

□被保险人信息与投保人相同（无需填写被保险人信息栏）□被保险人信息与投保人不同（请填写不同项）

被保险人补充信息

法定代表人

/负责人

姓名

电话号码

区号：总机：分机：

手机号码

电子邮箱

身份证号码

有效期

年月日

工商营业执照号码

有效期

年月日

税务登记证号码

特别提示：根据反洗钱相关监管要求，客户应提供身份信息及身份证明文件，配合金融机构履行客户身份识别工作。

团体人身意外伤害保险承保信息

（如填写不下，可另附页）

投保事项

方案序号：一

职业类别：

投保人