医保中心调解协议书范本.docxVIP

医保中心调解协议书范本

一、协议概述

本协议书由甲方（医保中心）与乙方（患者或其代理人）签订，旨在调解因乙方在医保报销过程中与甲方产生的争议。双方本着公平、公正、诚信的原则，达成以下协议：

1.争议背景：乙方在就医过程中，因医疗费用报销问题与甲方产生争议，经双方协商，决定通过调解方式解决。

2.调解目的：通过调解，明确双方的权利义务，维护医保基金的安全和合理使用，保障患者的合法权益。

3.调解原则：调解过程遵循自愿、合法、公正、公平、高效的原则。

二、协议内容

1.争议事实：乙方在就医过程中，因医疗费用报销问题与甲方产生争议，具体争议事实如下：

（1）乙方在就医时，发生的医疗费用为人民币____元。

（2）乙方已向甲方提交了相关报销材料，但甲方在审核过程中存在争议。

（3）双方就报销金额、报销范围等问题存在分歧。

2.调解结果：

（1）甲方同意按照乙方提交的报销材料，对乙方的医疗费用进行审核。

（2）经审核，甲方认定乙方符合医保报销条件，报销金额为人民币____元。

（3）乙方应于本协议签订之日起____个工作日内，将符合报销条件的医疗费用缴纳至甲方指定的账户。

（4）甲方应在收到乙方缴纳的费用后____个工作日内，将报销款项支付给乙方。

3.权利义务：

（1）甲方有权对乙方的报销材料进行审核，确保医保基金的安全和合理使用。

（2）乙方有义务按照医保政策规定，提交真实、完整的报销材料。

（3）双方应积极配合，共同维护医保基金的安全和合理使用。

4.违约责任：

（1）若甲方未在规定时间内支付报销款项，应向乙方支付_____%的违约金。

（2）若乙方未在规定时间内缴纳符合报销条件的医疗费用，应向甲方支付_____%的违约金。

（3）若一方违反协议约定，导致医保基金损失，应承担相应的法律责任。

三、协议生效与解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议履行期间，如遇特殊情况，经双方协商一致，可对本协议进行修改。

3.协议履行期间，如一方违约，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医保中心）：________________________

乙方（患者或其代理人）：________________________

签订日期：________________________

附件：

1.乙方提供的报销材料清单

2.医疗费用明细表

3.其他相关证明材料

四、争议解决

1.调解过程中，如双方对调解结果存在异议，可向当地医保管理部门申请仲裁或诉讼。

2.仲裁或诉讼过程中，本协议的条款继续有效，双方应遵守协议约定。

3.仲裁或诉讼费用由败诉方承担，除非法律另有规定。

五、保密条款

1.双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密义务在本协议终止后仍持续有效。

六、其他

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议的修改、补充或终止，应采用书面形式，并由双方签字（或盖章）。

3.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

七、协议终止

1.本协议自双方履行完毕后自动终止。

2.如一方违反本协议约定，另一方有权终止本协议，并要求违约方承担违约责任。

八、协议附件

1.本协议附件包括但不限于：乙方提供的报销材料清单、医疗费用明细表、其他相关证明材料。

2.附件与本协议具有同等法律效力。

九、协议签字

1.甲方（医保中心）代表：________________________

职务：________________________

签字：________________________

日期：________________________

2.乙方（患者或其代理人）代表：________________________

职务：________________________

签字：________________________

日期：________________________

本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方代表签字之日起生效。

甲方（医保中心）：________________________

乙方（患者或其代理人）：________________________

附件：

1.乙方提供的报销材料清单

2.医疗费用明细表

3.其他相关证明材料

十、争议处理程序

1.调解申请：乙方应在争议发生后____个工作日内，向甲方提出调解申请，并提交相关证据材料。

2.调解通知：甲方在收到调解申请后____个工作日内，向乙方发出调解通知，并约定调解时间和地点。

3.调解会议：双方应按照约定的时间和地点参加调解会议，如实陈