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医疗纠纷仲裁协议书范本

一、协议概述

本仲裁协议书（以下简称“本协议”）系由甲方（以下简称“患者”）与乙方（以下简称“医疗机构”）在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就双方在医疗活动中可能发生的医疗纠纷，经协商一致，达成以下仲裁协议：

1.仲裁范围：本协议适用于甲方在乙方提供的医疗服务过程中，因医疗行为、医疗结果、医疗费用等方面与乙方发生的争议。

2.仲裁机构：双方同意将本协议项下的争议提交至_________仲裁委员会（以下简称“仲裁委员会”）进行仲裁。

3.仲裁规则：双方同意按照仲裁委员会制定的仲裁规则和程序进行仲裁。

4.仲裁费用：仲裁费用由败诉方承担，具体收费标准按照仲裁委员会的规定执行。

二、争议解决程序

1.争议通知：一旦发生医疗纠纷，任何一方均有权在争议发生后_________日内向对方发出争议通知。

2.调解：在争议发生后，双方应首先尝试通过协商解决争议。如协商不成，任何一方均有权向仲裁委员会申请仲裁。

3.仲裁申请：一方在收到争议通知后，应在_________日内向仲裁委员会提交仲裁申请书，并附具相关证据材料。

4.仲裁庭组成：仲裁委员会应根据双方当事人的申请，在收到仲裁申请书之日起_________日内组成仲裁庭。

5.仲裁审理：仲裁庭应在组成后_________日内对争议进行审理，包括但不限于证据交换、听证、裁决等程序。

6.裁决：仲裁庭应在审理结束后_________日内作出裁决，裁决书一经作出即具有法律效力。

三、其他约定

1.保密：双方在仲裁过程中，应遵守保密原则，不得向任何第三方泄露仲裁过程中的任何信息。

2.不可抗力：如因不可抗力导致仲裁程序无法进行，双方应协商解决，如协商不成，仲裁委员会可根据情况决定是否延期或终止仲裁程序。

3.争议解决方式：除本协议外，双方在医疗纠纷解决过程中，不得采取任何其他争议解决方式，包括但不限于诉讼。

4.协议效力：本协议自双方签字盖章之日起生效，对双方具有法律约束力。

5.协议变更：本协议的任何变更需经双方书面同意，并签署书面协议。

甲方（患者）：__________________

乙方（医疗机构）：__________________

签订日期：__________________

附件：

1.甲方医疗病历资料

2.乙方医疗服务合同及相关文件

3.双方协商记录

4.其他与仲裁相关的文件和证据

四、争议事项的具体描述

1.病情描述：甲方因_________原因到乙方医疗机构就诊，经诊断后接受_________治疗。在治疗过程中，甲方认为乙方的医疗行为存在以下问题：

-诊断错误或延误；

-治疗方法不当；

-医疗操作失误；

-医疗设施故障；

-医疗费用不合理。

2.争议事实：甲方认为乙方的医疗行为导致了以下后果：

-甲方病情加重；

-甲方遭受额外的痛苦和损失；

-甲方支付了不合理的医疗费用。

3.争议金额：甲方要求乙方承担的医疗责任金额为人民币_________元，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿等。

五、仲裁请求

1.请求仲裁庭认定乙方的医疗行为存在过错，并对甲方造成的损失承担赔偿责任；

2.请求仲裁庭依法裁决乙方退还甲方不合理支付的医疗费用；

3.请求仲裁庭依法裁决乙方支付甲方因本次医疗纠纷而产生的其他合理费用；

4.请求仲裁庭依法裁决乙方承担仲裁费用。

六、争议解决的法律依据

1.《中华人民共和国合同法》；

2.《中华人民共和国侵权责任法》；

3.《中华人民共和国医疗事故处理条例》；

4.《中华人民共和国仲裁法》；

5.仲裁委员会制定的仲裁规则。

七、争议解决的期限

1.本协议项下的争议应在双方协商不成后，自争议发生之日起_________日内提交仲裁委员会；

2.仲裁委员会应在收到仲裁申请书之日起_________日内组成仲裁庭；

3.仲裁庭应在组成后_________日内对争议进行审理，并在_________日内作出裁决。

八、争议解决的效力

1.本协议项下的裁决为终局裁决，对双方具有法律约束力；

2.任何一方不得就本协议项下的争议向人民法院提起诉讼；

3.任何一方违反本协议的，应承担相应的法律责任。

九、争议解决的争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；

2.如本协议的任何条款与法律相抵触，则该条款将按法律规定重新解释，不影响其他条款的效力；

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（患者）：__________________

乙方（医疗机构）：__________________

签订日期：__________________

附件：

1.甲方医疗病历资料

2.乙方医疗服务合同及相