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2024《住院病历质量监控管理制度》

一、总则

1.目的与依据：

为规范住院病历书写与管理，确保病历质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

2.适用范围：

本制度适用于本院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理。

3.管理原则：

实事求是、客观真实、完整准确、及时规范。

二、组织机构与职责

1.组织机构：

成立病历质量管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、医务科科长、护理部主任等担任副主任，各科室主任及专家为成员。

2.职责分工：

病历质量管理委员会：负责制定病历质量管理政策，监督实施，定期评估。

医务科：负责具体组织实施病历质量监控，定期组织培训与考核。

护理部：负责护理病历的质量监控。

各科室：设立病历质控小组，负责本科室病历的日常审核与质量控制。

三、病历书写规范

1.基本要求：

病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，内容完整，表达准确。

病历记录应按照时间顺序逐项填写，不得随意涂改、伪造。

2.入院记录：

包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等。

要求在患者入院后24小时内完成。

3.病程记录：

包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录、转科记录等。

日常病程记录应每日记录，特殊情况随时记录。

4.出院记录：

包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。

要求在患者出院前完成。

5.手术记录：

包括手术日期、手术名称、手术者、麻醉方式、手术过程、术中特殊情况及处理、术后诊断等。

要求在手术后24小时内完成。

四、病历审核与质量控制

1.审核流程：

科室审核：由科室病历质控小组负责日常审核，发现问题及时整改。

医务科审核：定期对各科室病历进行抽查，评估病历质量。

专家评审：病历质量管理委员会定期组织专家对病历进行评审，提出改进意见。

2.质量控制措施：

培训与考核：定期组织医护人员进行病历书写规范培训，并进行考核。

奖惩机制：对病历书写质量优秀的个人或科室给予奖励，对存在问题较多的个人或科室进行通报批评并限期整改。

信息化管理：利用电子病历系统进行实时监控，发现异常情况及时预警。

五、病历归档与管理

1.归档要求：

病历应在患者出院后7个工作日内完成归档。

归档病历应按顺序整理，装订成册，确保资料完整。

2.档案管理：

设立专门的病历档案室，配备专职管理人员。

病历档案应分类存放，标识清晰，便于查阅。

建立病历档案借阅制度，严格借阅手续，确保病历安全。

六、监督与改进

1.监督检查：

医务科定期对各科室病历质量进行监督检查，形成书面报告。

病历质量管理委员会定期召开会议，听取病历质量监控情况汇报，分析存在问题。

2.持续改进：

根据监督检查结果，制定改进措施，落实整改。

定期组织病历质量分析会，总结经验，推广优秀做法。

结合医疗质量管理要求，不断完善病历质量监控管理制度。