四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表.docxVIP

2-

3-

四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表

编号：

患儿姓名

性别

出生年月

监护人姓名

与患儿关系

联系电话

参保（合）地

县（市、区）

城镇基本医疗保险（新农合）证号

患儿身份证号码(或户口本编号)

患儿家庭详细住址：

家庭状况：

初步诊断（病种名称）：

患儿（或监护人）是否同意治疗：患儿（或监护人）签字：

年月日

县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门审核意见（盖章）：

参保（合）地县级民政部门部门审核意见（盖章）：

定额付费标准

（万元）

定点医疗机构垫付资金

（万元）

出院诊断：

科主任（签字）：

年月日

定点医院（盖章）：

年月日

注：1、此表一式四份，分别由涉及的相关部门填写，患儿家长（监护人）、县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门、民政部门和定点医院各存一份。

2、家庭状况指：城镇低保家庭、城市低收入家庭、城镇一般家庭，农村低保家庭、农村贫困家庭或农村一般家庭。

3、患儿家长（监护人）请注意妥善保管此表。

内容总结

（1）四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表

编号：

注：1、此表一式四份，分别由涉及的相关部门填写，患儿家长（监护人）、县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门、民政部门和定点医院各存一份

（2）四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表

编号：

注：1、此表一式四份，分别由涉及的相关部门填写，患儿家长（监护人）、县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门、民政部门和定点医院各存一份

（3）3、患儿家长（监护人）请注意妥善保管此表