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四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表.docxVIP

四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表.docx

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四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表

编号:

患儿姓名

性别

出生年月

监护人姓名

与患儿关系

联系电话

参保(合)地

县(市、区)

城镇基本医疗保险(新农合)证号

患儿身份证号码(或户口本编号)

患儿家庭详细住址:

家庭状况:

初步诊断(病种名称):

患儿(或监护人)是否同意治疗:患儿(或监护人)签字:

年月日

县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门审核意见(盖章):

参保(合)地县级民政部门部门审核意见(盖章):

定额付费标准

(万元)

定点医疗机构垫付资金

(万元)

出院诊断:

科主任(签字):

年月日

定点医院(盖章):

年月日

注:1、此表一式四份,分别由涉及的相关部门填写,患儿家长(监护人)、县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门、民政部门和定点医院各存一份。

2、家庭状况指:城镇低保家庭、城市低收入家庭、城镇一般家庭,农村低保家庭、农村贫困家庭或农村一般家庭。

3、患儿家长(监护人)请注意妥善保管此表。

内容总结

(1)四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表

编号:

注:1、此表一式四份,分别由涉及的相关部门填写,患儿家长(监护人)、县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门、民政部门和定点医院各存一份

(2)四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表

编号:

注:1、此表一式四份,分别由涉及的相关部门填写,患儿家长(监护人)、县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门、民政部门和定点医院各存一份

(3)3、患儿家长(监护人)请注意妥善保管此表

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