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面部注射材料选择的解剖学逻辑

【摘要】注射美容已经成为整形外科一个重要的治疗项目,肉毒毒素和皮肤填充剂是注射美

容的两大板块,肉毒毒素的注射靶组织是表情肌,而可供选择的注射填充材料众多,从作用机

制上可以分为容量填充剂、胶原刺激剂、营养水光剂3大类,这些材料的选择与注射部位的

组织类型有关。该文将面部软组织细分为皮肤、皮下脂肪、浅表肌腱膜系统、深层组织、骨

膜或深筋膜5个水平层次,以及它们和垂直韧带组成的立体结构,并从这些组织结构的特点

出发,分析适合其的注射材料。尤其提示应关注容量填充剂和胶原刺激剂的差异,两者的作用

机制、适应证和注射方法完全不同,前者适用于需要容量补充的深层组织,后者适用于需要增

补胶原的各类组织。总之,注射材料的选择和解剖结构之间存在密切的逻辑关系。

【关键词】注射美容;注射材料;面部解剖;胶原刺激剂

注射美容是整形外科的重要组成部分,美国整形外科医师协会(Americansocietyof

plasticsurgeons,Asps)的统计数据显示,2023年实施美容手术类操作158万例、肉毒毒素

注射948万例、透明质酸注射529万例、胶原刺激剂注射92万例[1]。从中可见,注射整形

美容的操作例数约是美容手术的10倍,已经成为整形外科不可或缺的治疗手段。注射美容操

作主要由肉毒毒素和填充剂两大类构成,广义的皮肤填充剂包括皮内注射制剂、容量填充剂、

胶原刺激剂等,每一类制剂有其不同的特性。对于如此多种类的制剂,可以从多角度进行筛选

优化使用,其中一个重要的视角就是根据解剖结构进行针对性的注射。因此,本文通过解剖学

的逻辑讨论注射材料的选择和使用。我们将面部软组织分为5个水平层次和1类垂直的组织

结构[2],同时将注射材料按照其作用机制分为肉毒毒素、皮内制剂、容量填充剂、胶原刺激

剂4大类,在临床应用时可根据不同的组织结构选择相应的注射制剂。

一、常见注射制剂(一)肉毒毒素

肉毒毒素于2002年4月由美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,

FDA)批准应用于除皱,至今已有20多年历史,它的作用机制主要包括松弛骨骼肌和抑制腺

体分泌2个方面[3],通过松弛特定的表情肌或功能性肌肉,达到面部除皱、调整面部表情和

面部轮廓的效果[4-5]。此外,通过抑制皮脂腺分泌和皮肤内的平滑肌(如立毛肌),可以达到

缩小毛孔、控油、美化皮肤外观的效果[6-7]。因此可以看出,肉毒毒素在面部的主要作用组

织是肌肉和皮肤。表情肌大多位于浅表肌腱膜系统(superficialmusculoaponeuroticsy

stem,SMAS)层,功能性肌肉(如咬肌和颞肌)的层次较深,位于深筋膜的深面,可以直接将药

液注入肌肉内;皮肤层的注射通常是指将低浓度的肉毒毒素在真皮内进行注射。此外,还有一

些比较小众的注射项目,比如腮腺、颌下腺的注射,这些腺体的位置通常较深,位于深筋膜的

深面,需要精确定位注射。可以说,肉毒毒素在面部的主要应用部位是SMAS层,而且是针对此

结构内的表情肌。

(二)容量填充剂

容量填充剂包括交联透明质酸、胶原、自体脂肪、自体脂肪提取物等,它们的特点是能

够利用自身的体积迅速扩充组织容量,以达到纠正凹陷和皱纹、重塑五官和轮廓的效果[8]。

这类制剂的共同之处在于它们的物理性状均为凝胶状;注射即刻即显现效果;注入组织内大

多是成团聚集;有较强的支撑效果;通常一次注射即可达到较好的效果。

早期临床使用的容量填充剂主要是牛胶原,在我国并没有进入临床应用。自2003年起,

透明质酸制剂开始应用于临床,由于其具有无抗原性、非动物来源、降解时间较长、可以用

酶降解等优点,深受医患双方的青睐,快速取代了胶原,成为使用量第1位的容量填充剂,并

保持领先20年至今,它的使用量大约占填充剂使用总量的75%。据ASPS统计,2023年透明质

酸类填充剂的使用量是非透明质酸类填充剂的5.7倍[1],依然遥遥领先。

透明质酸类填充剂的作用机制主要是容量填充,其制剂内90%以上是水,可片面理解为

它是通过“注水”来达到充填效果,只不过其内的水分是以凝胶或果冻样的形式存在。它注

入组织内可即刻获得美化效果。不足之处是其仅通过增加组织容量这个相对单一的作用机制

发挥作用,如果长期多次反复注射,累积量过大,会导致注射部位的组织间隙增大并空化,产

生所谓的“馒化”现象。

根据容量填充剂的物理性状和作用机制,我们认为它的最佳填充部位是面部深层组织内,

其间的组织间隙疏松,有足够的空间容纳这