附表：野生动物保护管理行政许可事项申请表 (1).docx

附表

野生动物保护管理行政许可事项申请表

申请人名称

代理人名称

地址、邮编及电话

地址、邮编及电话

法定代表人姓名

身份证明类型及号码

法定代表人姓名

身份证明类型及号码

申请

事由

注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。如申请变更或延续，请注明变更事项或延期期限。

涉及物种

中文名

拉丁学名

我国保护级别

公约保护级别

单位或规格

数量

附

件

材

料

注：列明本申请所附的各项材料。

申请单位领导签字及盖章：

日期：年月日

联系人

姓名

联系电话、

传真

委托代理人签字及盖章：

日期：年月日

通讯地址

填表说明

1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。

2、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。