assets_data_55.对从其他省、自治区、直辖市属于同一适宜生态区的地域引种林木良种的备案申请表（样表）.doc

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附件

林木良种引种备案表

（格式）

良种名称

树种

引种者

通讯地址

邮政编码

联系人

电话

填报日期:年月日

承诺书

本人（单位）郑重承诺关于良种引种备案的所有材料、数据及相关附件真实有效，且未隐瞒任何影响引种备案结果的信息。如有不实，本人（单位）愿承担相应法律责任。

引种者（法定代表人）：（签字、盖章）

年月日

林木良种引种备案表

良种名称

树种

拉丁名

良种编号

类别

引种者

身份证号码

填写法定代表人的身份证号码

原适宜种植范围

“原适宜种植范围”应与林木良种审定公告一致

引种来源区

“引种来源区”为林木良种来源地，按行政区划填写，格式为“某省某市某县”

拟引种地区

“拟引种地区”为拟将申请品种作为林木良种推广销售的区域

审定品种适宜种植区域基本情况（包括地理、气候、土壤、环境等）

引种区域基本情况（包括地理、气候、土壤、环境等）

适应性试验过程及结果

引种者签章

引种者（法定代表人）：（签字、盖章）

年月日

注：

1.引种者是单位的，“引种者”一栏填写“单位名称（法定代表人姓名）”；“身份证号码”一栏填写法定代表人的身份证号码；

2.“原适宜种植范围”应与林木良种审定公告一致；

3.“引种来源区”为林木良种来源地，按行政区划填写，格式为“某省某市某县”；

4.“拟引种地区”为拟将申请品种作为林木良种推广销售的区域；

5.此表可另附页。