国库集中支付代理银行资格认定（省级权限）申请年度前两个年度境内资产负债表 (4).docx

告知书范本

一、行政主体基本信息

名称：联系方式：

二、行政主体告知

（一）证明事项名称。

（请按“中国人民银行实行告知承诺制的证明事项清单”

内容填写）

（二）证明事项的证明内容。

（填写索要该项证明材料的目的，如：证明申请人具备×

×资质等）

（三）证明事项的设定依据。

（请按“中国人民银行实行告知承诺制的证明事项清单”

内容填写）

（四）告知承诺制的适用对象。

申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明。申请人如不愿承诺或者无法承诺的，应当提交本证明事项所需证明材料。存在较严重的不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的申请人，在信用修复前不得申请适用告知承诺制。

（五）承诺方式及法律效力。

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向（行政主体名称）提交申请人签字或者加盖公章的承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任的，（行政主体名称）不再要求申请人提交本证明事项所需证明材料，依据书面承诺办理相关事项。申请人在行政事项办结前，有合理理由的，可以撤回承诺申请，撤回承诺申请后申请人应当提交本证明事项所需证明材料。

（六）行政主体的核查权力。

申请人选择采用告知承诺方式办理行政事项的，（行政主体名称）有权根据实际情况，采用书面核查、网络核验、实地调查等方式，对申请人承诺的真实性进行核查。

（七）承诺书公开情况。

是否公开申请人提交的承诺书：

是口，公开范围：行政主体官方网站、相关服务场所等。

公开时间：××××年××月××日至××××年××月××日。

否口

（八）不实承诺的法律责任。

对承诺不实等违法违规行为，（行政主体名称）有权依法作出如下处理：（终止行政事项办理，撤销行政决定，作出行政处罚等）。申请人因承诺不实受到行政处罚的相关信息将被依法加载至金融信用信息基础数据库。

行政主体名称

（行政许可专用章）

××××年××月××日

承诺书范本

一、申请人基本信息

名称（姓名）：联系方式：

地址：

证件类型及编号（或者统一社会信用代码）：

二、申请人承诺

（一）已经知晓（行政主体名称）告知的全部内容。

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体情况如下：（申请人承诺的具体内容）申请人作出的上述承诺属实，不存在虚假不实之处。

（三）本告知承诺书上填写的基本信息真实、准确。

（四）愿意承担不实承诺的法律责任。

（五）愿意配合（行政主体名称）对申请人承诺内容等相

关信息的核查工作。

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

（申请人签名或者公章）

××年××月××日