医院陪诊免责协议书范本.docxVIP

医院陪诊免责协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确医院陪诊服务中的责任与义务，保障患者及其家属、医院陪诊人员、医院三方权益。本协议由患者或其家属（以下简称“甲方”）、医院陪诊人员（以下简称“乙方”）和医院（以下简称“丙方”）共同签署，具有法律效力。

二、协议内容

1.服务范围

乙方同意为甲方提供医院陪诊服务，包括但不限于以下内容：

（1）协助甲方办理入院手续、缴费、检查、治疗等事宜；

（2）协助甲方在院期间的生活照料，如送餐、购物、陪同散步等；

（3）协助甲方与医护人员沟通，了解病情及治疗方案；

（4）协助甲方处理突发事件，如陪同就医、陪同手术等。

2.责任与义务

（1）甲方责任与义务：

甲方应如实向乙方提供病情信息，积极配合乙方的工作。甲方应遵守医院规定，尊重乙方的人格尊严，不得对乙方进行人身攻击或侮辱。

（2）乙方责任与义务：

乙方应具备良好的职业道德，尊重甲方隐私，保守医疗秘密。乙方应按时履行陪诊服务，确保甲方得到妥善照料。乙方应遵守医院规定，不得擅自离开甲方。

（3）丙方责任与义务：

丙方应提供必要的工作条件，保障乙方在工作中的人身安全。丙方应监督乙方履行陪诊服务，确保服务质量。丙方对乙方在工作中发生的意外事件承担相应责任。

3.免责条款

（1）乙方在履行陪诊服务过程中，如因不可抗力或甲方原因导致服务中断，乙方无需承担责任。

（2）乙方在履行陪诊服务过程中，如因甲方故意或重大过失造成自身人身或财产损失，乙方无需承担责任。

（3）乙方在履行陪诊服务过程中，如因医院原因导致服务中断或服务质量下降，乙方无需承担责任。

4.争议解决

本协议履行过程中发生争议，甲乙双方应友好协商解决。协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

三、协议期限及终止

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

2.协议期满前一个月，甲乙双方可协商续签；协议期满后，如甲乙双方未达成续签协议，本协议自动终止。

3.有以下情形之一的，本协议可提前终止：

（1）甲方因病情好转或治愈出院；

（2）乙方因个人原因无法继续履行陪诊服务；

（3）医院因特殊原因需要终止陪诊服务。

四、其他

1.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，丙方留存一份。

2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

3.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者或其家属）：____________________

乙方（医院陪诊人员）：____________________

丙方（医院）：____________________

签订日期：____________________

五、保密条款

1.甲乙双方对本协议内容以及患者在治疗过程中的个人隐私负有保密义务，未经患者或其法定代理人同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在提供陪诊服务过程中获取的患者个人信息，不得用于任何商业用途或其他非法目的。

六、变更与解除

1.本协议的任何变更或解除，必须以书面形式进行，并由甲乙双方签字或盖章。

2.如因甲方病情恶化或其他不可抗力因素导致陪诊服务无法继续，乙方有权解除本协议，无需承担违约责任。

七、通知与送达

1.本协议项下的通知、文件或其他信息，应按照以下方式送达：

-以书面形式通过挂号信、快递或电子邮件发送至对方指定的地址；

-以口头形式通过电话、短信或其他即时通讯工具通知对方。

2.任何一方提供的地址或联系方式如有变更，应在变更后的五个工作日内通知对方。

八、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至双方共同选择的仲裁委员会仲裁。

3.如双方未选择仲裁，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

九、附则

1.本协议作为甲乙双方之间关于医院陪诊服务的完整协议，取代了之前双方就同一事项所达成的所有口头或书面协议。

2.本协议的任何附件均为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者或其家属）：____________________

乙方（医院陪诊人员）：____________________

丙方（医院）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.医院陪诊服务内容明细

2.医院陪诊收费标准

3.医院陪诊人员资质证明

4.其他双方认为需要附件的内容

十、协议附件说明

1.医院陪诊服务内容明细：详细列明乙方提供的各项陪诊服务项目，包括但不限于陪诊时间、服务内容、收费标准等。

2.医院陪诊收费标准：明确列出各项陪诊服务的收费标准，包括但不限于基本陪诊费、特殊服务费、交通费等，以及收费依据和