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医院纠纷免责协议书范本

一、协议概述

本免责协议书（以下简称“本协议”）由以下双方签订：

甲方：[医院名称]

乙方：[患者姓名]

鉴于甲方作为医疗机构，为乙方提供医疗服务，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方医院接受治疗过程中可能出现的医疗纠纷，达成如下免责协议：

二、免责内容

1.诊疗风险告知

甲方在为乙方提供医疗服务前，已向乙方充分告知诊疗过程中可能存在的风险，包括但不限于手术风险、药物治疗风险、医疗设备使用风险等。乙方已充分了解并同意承担相应的风险。

2.医疗行为免责

甲方在诊疗过程中，已尽到合理、谨慎的医疗义务，若因医疗行为导致的医疗纠纷，甲方不承担赔偿责任，除非存在以下情况：

（1）甲方违反医疗法规、诊疗规范和操作规程；

（2）甲方存在故意或重大过失；

（3）甲方未履行告知义务，导致乙方遭受损害。

3.医疗意外免责

在诊疗过程中，若因不可抗力、医疗意外或其他原因导致乙方遭受损害，甲方不承担赔偿责任。不可抗力包括但不限于自然灾害、战争、社会动荡等。

4.医疗费用免责

乙方在甲方医院接受治疗过程中产生的医疗费用，包括但不限于药品费用、检查费用、治疗费用等，均由乙方自行承担。甲方不承担乙方因治疗费用引起的任何纠纷。

三、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

四、其他

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体年限]年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：[医院名称]

乙方（签字）：[患者姓名]

签订日期：____年____月____日

五、保密条款

1.双方对本协议内容及其履行情况负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密义务不因本协议的终止或解除而终止，保密期限自本协议签订之日起至本协议终止或解除后的[具体年限]年。

六、通知条款

1.任何一方需要通知另一方的，应当以书面形式进行，通知方式包括但不限于挂号信、特快专递、电子邮件等。

2.通知送达地址为：

-甲方：[医院名称]，地址：[医院地址]，联系电话：[联系电话]

-乙方：[患者姓名]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者联系电话]

3.任何一方变更通知地址或联系方式，应在变更后[具体时间]日内书面通知对方。

七、协议变更与解除

1.本协议的任何变更或解除，必须经甲乙双方协商一致，并以书面形式作出。

2.在以下情况下，本协议可予以解除：

-甲方因停业、搬迁等原因无法继续履行本协议的；

-乙方因自身原因要求解除本协议的；

-双方协商一致决定解除本协议的。

八、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：[医院名称]

乙方（签字）：[患者姓名]

签订日期：____年____月____日

附件：

1.甲方诊疗风险告知书

2.甲方医疗服务项目及费用清单

甲方诊疗风险告知书

尊敬的[患者姓名]：

您好！感谢您选择[医院名称]接受医疗服务。为了保障您的权益，请您在签署本告知书前，充分了解以下诊疗风险：

一、手术风险

1.手术过程中可能出现的麻醉意外、手术部位出血、感染等。

2.手术操作可能对周围组织造成损伤，导致功能障碍。

二、药物治疗风险

1.药物可能引起的过敏反应、药物副作用等。

2.药物相互作用可能导致疗效降低或加重病情。

三、医疗设备使用风险

1.医疗设备操作不当可能造成患者伤害。

2.医疗设备故障可能导致治疗中断或加重病情。

请您在了解以上风险后，慎重考虑是否接受相关医疗服务。如有疑问，请随时与我们的医护人员沟通。

[医院名称]

____年____月____日

附件：

3.甲方医疗纠纷处理流程

甲方医疗纠纷处理流程

一、纠纷发生后的处理

1.患者或家属在诊疗过程中或治疗后，如对医疗行为或结果有异议，应立即向医护人员反映。

2.医护人员应认真听取患者或家属的意见，并做好记录。

二、内部调解

1.患者或家属反映的问题，由医护人员或相关科室负责人进行初步调查和调解。

2.调解过程中，应充分尊重患者或家属的意愿，公平、公正地处理纠纷。

三、调解不成的处理

1.如调解不成，患者或家属可向医院医疗纠纷处理办公室提出书面申请。

2.医院医疗纠