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医院退费协议书范本

一、协议背景

本协议书旨在规范医院与患者之间的退费事宜，明确双方的权利与义务，保障患者的合法权益，同时维护医院的正常运营秩序。随着医疗改革的不断深入，患者对医疗服务的需求日益多样化，退费问题也日益凸显。为解决这一问题，特制定本协议书。

二、协议内容

1.退费范围

本协议书中，退费范围包括但不限于以下情况：

（1）患者因病情发生变化，需调整治疗方案，导致原治疗方案费用部分或全部未使用；

（2）患者因个人原因，如工作调动、家庭原因等，需提前终止治疗；

（3）患者对医疗服务不满意，经医院核实确有错误，需退还部分费用；

（4）因医院原因，如治疗设备故障、医务人员操作失误等，导致患者未得到预期治疗效果，需退还部分费用。

2.退费标准

（1）未使用部分费用：按照患者实际支付的费用与未使用部分的比例退还；

（2）提前终止治疗：按照患者实际支付的费用与剩余治疗天数及治疗费用比例退还；

（3）医疗服务不满意：根据患者满意度调查结果，退还部分费用；

（4）医院原因导致的治疗效果不佳：根据患者实际损失，退还部分费用。

3.退费流程

（1）患者向医院提出退费申请，并提供相关证明材料；

（2）医院对退费申请进行审核，确认退费原因及退费金额；

（3）医院与患者协商退费方式，包括现金、银行转账等；

（4）患者收到退费款项，双方签署退费协议书。

4.退费时限

医院应在收到患者退费申请之日起15个工作日内完成退费手续。

三、协议生效与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为5年。

2.协议期满后，如双方无异议，可续签本协议；如有异议，任何一方可提前30日书面通知对方，终止本协议。

3.在协议有效期内，如遇国家政策调整或法律法规变更，本协议自动终止，双方按新的政策或法律法规执行。

四、争议解决

1.本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向人民法院提起诉讼。

2.本协议适用中华人民共和国法律。

五、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自签字盖章之日起生效。

甲方（医院）：____________________

乙方（患者）：____________________

签订日期：____________________

六、保密条款

1.甲方和乙方在本协议签订和履行过程中所获得对方的患者个人信息、医疗资料等商业秘密，双方应予以严格保密。

2.保密期限自本协议签订之日起至协议终止或双方另有约定为止。

3.未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用对方的商业秘密。

七、通知条款

1.除非另有约定，所有通知、要求或其他通信应通过书面形式发送至对方的通讯地址或电子邮箱。

2.任何一方变更通讯地址或联系方式，应及时通知对方，否则因地址或联系方式变更导致的通知延误或错误，由变更方自行承担责任。

八、不可抗力

1.如发生不可抗力事件，如自然灾害、战争、政府行为等，导致本协议无法履行或履行受到影响，受影响方应立即通知对方，并采取一切合理措施减轻损失。

2.不可抗力事件持续期间，本协议暂停履行；不可抗力事件结束后，双方应尽快恢复正常履行。

九、协议的修改和补充

1.本协议的修改和补充必须以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。

2.任何对本协议的修改或补充，均不应损害双方的合法权益。

十、协议的解除

1.在以下情况下，任何一方有权解除本协议：

（1）对方严重违反本协议的约定；

（2）对方破产、清算、解散或其他法律程序导致其无法履行本协议；

（3）本协议约定的其他解除条件成立。

2.解除本协议应提前30日书面通知对方，并按照本协议约定的退费流程处理未完成的治疗项目。

十一、协议的附件

本协议的附件与本协议具有同等法律效力，附件包括但不限于以下内容：

1.退费申请表；

2.退费流程图；

3.退费相关证明材料清单；

4.其他双方认为需要作为协议附件的内容。

十二、协议的终止

1.本协议期满或双方约定的其他终止条件成就时，本协议自动终止。

2.本协议终止后，双方应按照本协议约定处理未完成的治疗项目及退费事宜。

十三、协议的签署

本协议经甲乙双方充分协商一致，按照本协议内容签署，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医院）：____________________

乙方（患者）：____________________

签订日期：____________________

附件一：退费申请表

附件二：退费流程图

附件三：退费相关证明材料清单

附件四：其他附件

十四、协议的执行和解释

1.本协议的执行和解释应遵循诚实信用原则，双方应严格履行本协议的约定。

2.如对本协议的条款有任何争议，应通过友好协