血液内科多发性骨髓瘤.ppt

多发性骨髓瘤

multiplemyeloma，MM

内容

概述

病因和发病机制

病理生理和临床体现

试验室和其他检查

诊断和鉴别诊断

治疗

概述

定义

是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。

流行病学

我国骨髓瘤发病率约为1/10万。

发病年龄大多在50~60岁之间，40岁如下者较少见。

男女比例为3:2。

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病因和发病机制

病理生理和临床体现

试验室和其他检查

诊断和鉴别诊断

治疗

病因及发病机制

病因尚不明确。

目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）来源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高体现，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。

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概述

病因和发病机制

病理生理和临床体现

试验室和其他检查

诊断和鉴别诊断

治疗

病理生理和临床体现（一）

骨髓瘤细胞大量增生引起的临床体现：

骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为初期重要症状，重要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特性。

髓外浸润：

肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。

髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。

神经浸润。

浆细胞白血病。

贫血体现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养原因等有关。

病理生理和临床体现（二）

M蛋白引起的临床体现：

感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。

高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。

出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，尚有血小板减少等。

淀粉样变性和雷诺现象。

病理生理和临床体现（三）

肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：

游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；

高血钙；

高尿酸血症等。

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病因和发病机制

病理生理和临床体现

试验室和其他检查

诊断和鉴别诊断

治疗

试验室和其他检查（一）

血象

有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞＞2.0×109/L，则称浆细胞白血病。

骨髓象

浆细胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁1~2个，并可见双核或多核浆细胞。

试验室和其他检查（二）

M蛋白测定

血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链κ或λ型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的所有Ig均低于正常。

试验室和其他检查（三）

血钙、磷测定

因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。

血尿酸增高

血清β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提醒预后或预测治疗效果。

尿和肾功能检查

90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。

试验室和其他检查（四）

X线检查

有四种变化：

溶骨性变化。

弥漫性骨质疏松。

病理性骨折。

骨硬化，很少见。

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病因和发病机制

病理生理和临床体现

试验室和其他检查

诊断和鉴别诊断

治疗

诊断根据

骨髓中浆细胞＞15%，常有形态异常；

血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；

溶骨病变或广泛的骨质疏松。

诊断IgM型时一定要具有上述三项；仅有①、③两项者属不分泌型；仅有①、②两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。

分期

血清β2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数亲密有关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负有关。据此Bataille提出简易分期如下：

Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；

Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；

Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＜30g/L。

鉴别诊断

需与下列疾病鉴别：

反应性浆细胞增多。

意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。

原发性巨球蛋白血症。

其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。

骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。

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病因及发病机制

病理生理和临床体现

试验室和其他检查

诊断和鉴别诊断

治疗

治疗（一）

化学治疗

疗效原则：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上（24小时尿本周蛋白排出量不不小于0.2g），即认为治疗明显有效。

常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发的难治性