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医馆免责协议书范本

一、协议概述

本《医馆免责协议书》以下简称“本协议”由以下双方签订：

甲方：医馆名称（以下简称“医馆”）

乙方：患者（以下简称“患者”）

鉴于甲方为提供医疗服务的医馆，乙方因疾病或其他原因前来医馆接受治疗，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在医馆接受治疗过程中可能产生的风险、责任及免责事项达成如下协议：

二、免责条款

1.疾病风险认知

（1）乙方充分了解，疾病的发生、发展和治疗存在不确定性，医馆提供的医疗服务不能保证治疗100%成功或完全康复。

（2）乙方同意，在接受治疗前，医馆将告知乙方可能存在的风险和并发症，乙方已充分理解并自愿承担相应风险。

2.医疗事故免责

（1）若因乙方自身疾病原因或医馆无法预见的原因导致治疗失败或出现意外，医馆不承担赔偿责任。

（2）若因乙方违反医嘱、未按照医馆要求进行配合治疗等原因导致治疗失败或出现意外，医馆不承担赔偿责任。

3.医疗费用免责

（1）乙方同意，在医馆接受治疗过程中产生的所有医疗费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费等，由乙方自行承担。

（2）医馆有权根据实际情况调整收费标准，乙方应按照调整后的收费标准支付相应费用。

4.医疗资料保密

（1）乙方同意，其个人医疗资料仅用于医馆内部医疗活动，医馆将对乙方个人医疗资料进行保密。

（2）未经乙方同意，医馆不得将乙方个人医疗资料用于商业用途或提供给第三方。

5.法律法规遵守

（1）医馆承诺遵守国家法律法规及医疗行业规范，提供合法、合规的医疗服务。

（2）乙方应遵守医馆内部规章制度，配合医馆进行各项检查和治疗。

三、协议效力

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

四、其他

1.本协议签订后，任何一方不得擅自变更、解除或终止本协议。

2.本协议的修改、补充或终止，必须以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。

3.本协议未尽事宜，以国家法律法规及医疗行业规范为准。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.医疗服务项目及收费标准

2.医疗告知书

3.医疗费用结算单

四、其他条款

4.1争议解决

若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向医馆所在地的人民法院提起诉讼。

4.2通知方式

双方之间的通知，除非另有约定，均应以书面形式发送。通知应当发送至对方提供的地址或电子邮箱。如果通知以快递或挂号信方式发送，自发送之日起七个工作日后视为送达。

4.3协议的变更和终止

本协议的任何变更或终止必须以书面形式进行，并经双方签字（或盖章）确认。任何一方未以书面形式提出的变更或终止请求均视为无效。

4.4协议的解除

（1）乙方未按照协议约定支付医疗费用，经催告后仍未支付；

（2）医馆因不可抗力原因，无法继续提供医疗服务；

（3）双方经协商一致，决定终止本协议。

4.5协议的继承和转让

本协议签订后，未经对方同意，任何一方不得将本协议的全部或部分权利义务转让给第三方。如一方违反本条款，另一方有权解除本协议。

4.6协议的补充和解释

本协议未尽事宜，由双方另行签订补充协议。对本协议的任何解释，以书面形式作出的解释为准。

五、声明和保证

5.1甲方声明和保证

甲方声明并保证：

（1）甲方具有合法的医疗机构执业资格，能够为乙方提供合法、合规的医疗服务；

（2）甲方提供的医疗服务项目真实、合法，收费标准符合国家规定；

（3）甲方将严格按照医疗行业规范和操作流程为乙方提供医疗服务。

5.2乙方声明和保证

乙方声明并保证：

（1）乙方提供的个人信息真实、准确；

（2）乙方将按照医嘱配合治疗，并遵守医馆的规章制度；

（3）乙方将承担因自身原因导致的任何后果。

六、附则

6.1本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.3本协议的签订、修改、补充和终止，均不得违反国家法律法规及医疗行业规范。

6.4本协议的任何附件均为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.医疗服务项目及收费标准

2.医疗告知书