甲状腺大病历模板范文.doc

甲状腺大病历模板范文

从一般资料、现病史、既往史等方面为你整合5篇甲状腺大病历模板，突出不同侧重点，满足你的需求。

一、一般资料。

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

民族：____________________

婚姻状况：____________________

职业：____________________

住址：____________________

联系方式：____________________

入院日期：____________________

记录日期：____________________

二、主诉。

____________________（简洁描述促使患者就诊的主要症状及持续时间，如“颈部肿物发现[X]月”）。

三、现病史。

患者于[具体时间]____________________，无明显诱因发现[具体部位]____________________（如颈部）出现[肿物描述，如肿物大小、质地、活动度等]____________________，[有无伴随症状，如疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等]____________________。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠[具体情况，如正常或异常及表现]____________________，体重[有无变化及具体情况]____________________，大小便[具体情况]____________________。曾于[外院名称]____________________就诊，行[相关检查，如超声、甲功等]____________________，结果提示[外院检查结果]____________________，为进一步诊治收入我院。

四、既往史。

1.既往疾病史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认[其他重大疾病史]____________________。

2.手术外伤史：否认手术、外伤史，否认[具体外伤情况]____________________。

3.过敏史：否认药物、食物过敏史，否认[其他过敏情况]____________________。

4.输血史：否认输血史，否认[输血相关情况]____________________。

五、个人史。

1.出生于[出生地]____________________，久居[居住地]____________________，否认疫区、疫水接触史，否认[其他特殊环境接触史]____________________。

2.生活规律，[饮食特点，如喜咸、喜辣等]____________________，[吸烟饮酒情况，如吸烟[X]年，每天[X]支；饮酒[X]年，每天[X]两等]____________________。

3.[工作性质及强度，如体力劳动、脑力劳动等]____________________，否认毒物、放射性物质接触史。

4.月经史（女性）：初潮年龄[X]____________________岁，月经周期[X]____________________天，经期[X]____________________天，末次月经日期（LMP）：[具体日期]____________________，月经量[具体情况，如多、少、正常等]____________________，有无痛经[有/无]____________________。

5.婚育史：结婚年龄[X]____________________岁，配偶体健，育有[X]____________________子，子女体健。

六、家族史。

1.父母[健在/去世，若去世注明死因]____________________，否认家族遗传病史，否认[家族中其他特殊疾病情况]____________________。

2.兄弟姐妹[人数及健康状况]____________________，否认家族遗传病史，否认[家族中其他特殊疾病情况]____________________。

七、体格检查。

1.生命体征：体温[X]℃____________________，脉搏[X]次/分____________________，呼吸[X]次/分____________________，血压[X]/[X]mmHg____________________。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm____________________，对