内镜检查同意书及肠镜预约单.docxVIP

延长县人民医院

内镜检查治疗同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

代理人（监护人）姓名：与患者关系：

初步诊断：

拟检查项目：□胃镜检查□肠镜检查

检查/治疗目的：□明确诊断□辅助治疗□治愈疾病□消除潜在隐患□其他

检查/治疗说明：

根据病情需要，由您的经治医师申请，来本科室实行内镜检查。医务人将严格按照医护常规进行操作。检查过程中，医师视检查情况可能摘取组织送病理学检查或采取止血等相应的诊疗措施时将不再另行告知。该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它具有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、组织损伤、操作或治疗失败等难以预防和处理的意外情况。

检查/治疗风险及可能的并发症：

胃、结肠穿孔、出血、感染2.肠系膜浆膜撕裂

3.脾破裂4.不能完成全结肠检查

5.心脑肺血管意外6.药物过敏

7.腹胀腹痛8.各种感染

9.活检未能取到肿瘤组织而需二次活检10.其他难以预料的情况

实施无痛内镜时除上述风险和并发症外还可能发生：

1.呼吸抑制2.支气管痉挛

3.返流误吸4.心跳骤停

5.短暂性遗忘等

尽管上述并发症及其他难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。一旦发生并发症和意外情况，我们将竭尽全力进行救治。

患方选择意见：＿＿＿＿＿＿（请患者或代理人填写是否同意）

医生已详细告知我病情及内镜检查的方法、目的、成功的可能性及可能存在的风险和并发症，对于上述情况本人表示理解，经慎重考虑决定愿意行□胃镜□肠镜□无痛胃镜□无痛肠镜检查或治疗，并愿意承担相应的后果。

上述谈话记录如与事实无误，请患者或其代理人阅后签署具体意见并签名。本谈话记录经双方签字后生效。

患者（或代理人、监护人）签名：年月日

经治医师签名：操作医师签名：年月日

注：住院患者此知情同意书随病历归档，门诊、急诊和体检病人由内镜室保存。

延长县人民医院

肠镜预约单

姓名：性别：年龄：

检查日期及时间：年月日（星期）□上、□下午点

检查地点：门诊三楼内镜室

检查须知：月日（星期）□上、□下午点以后不能进食，可饮水。

月日（星期）□上、□下午点开始服药。

□电解质散服用法：每盒药将（6大包+6小包）全部倒入纸杯中，加温开水至750ml刻度线充分溶解，半小时内服完1杯，每盒药间隔15分钟，以此类推，将药全部服完（共4盒）。

□硫酸镁服用法：将一包（20克）倒入纸杯中，加适量温开水充分溶解后用温开水送服，后大量引用温开水或淡盐水，间隔1小时后再服1包（20克），继续大量引用温开水或淡盐水。

注：1.服药时速度宜慢，轻轻按摩腹部，并来回走动，尽量避免把药物呕出。

2.注意观察大便，若为清水样便，视为肠道准备良好，停止饮水，否则请提前与我们联系，再次行肠道准备。

3.肠道准备可引起脱水，即水电解紊乱，如有头晕、乏力等不适，可口服淡盐水1000-2000ml，无好转后请及时联系我们或门诊就诊，行补液等对症治疗。

4.检查前3天内禁食带籽食物，如西瓜、香瓜等，前1天禁食蔬菜。

消化内镜室

咨询电话：0911-8610182咨询时间：周一-周五8:00-12:0014:00-1700

内容总结

（1）延长县人民医院

肠镜预约单

姓名：性别：年龄：

检查日期及时间：年月日（星期）□上、□下午点

检查地点：门诊三楼内镜室

检查须知：月日（星期）□上、□下午点以后不能进食，可饮水