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某县医保领域群众身边腐败和不正之风专项整治方案

为深入贯彻落实党中央、国务院及上级部门关于医保领域腐败和不正之风专项整治的决策部署，进一步纠治医保领域侵害群众利益的突出问题，规范医疗保障秩序，维护医保基金安全，结合我县实际情况，特制定本专项整治方案。

一、指导思想与目标任务

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，全面落实习近平总书记关于医保领域重要讲话和指示批示精神，增强“四个意?”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。以人民为中心，坚持问题导向，聚焦医保领域群众反映强烈的腐败和不正之风问题，深入开展专项整治，切实维护人民群众的根本利益。

（二）目标任务

通过专项整治，严厉打击医保领域欺诈骗保、过度诊疗、违规收费、串换药品医用耗材等违法违规行为，坚决纠正医保政策落实不力、医疗救助资金使用管理中存在?违法问题。建立健全医保基金监管长效机制，提升医保基金使用效能，促进医保基金可持续健康发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、整治范围与重点

（一）整治范围

全县各医保定点医药机构，包括公立医疗机构、民营医疗机构、零售药店等。同时，对医保经办机构、局属各股室等涉及医保基金管理和使用的相关部门进行全面排查。

（二）整治重点

1.欺诈骗保行为：重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金等违法行为。

2.过度诊疗与违规收费：整治定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等行为；严厉查处重复收费、超标准收费、分解项目收?等违规收费行为。

3.串换药品与医用耗材：严厉打击定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为，特别是高值医用耗材、用后丢弃的一次性耗材、骨科植入后难核验耗材等耗材的串换问题。

4.医保政策落实不力：整治医保政策宣传不到位、执行不力等问题，确保医保政策惠及广大参保群众。

5.医疗救助资金使用?查挤占、挪用、截留医疗救助资金等违法违规行为。

三、整治步骤与时间安排

（一）准备动?

1.成立专项整治工作领导小组，明确职责分工，制定详细实施方案。

2.召开动员大会，对专项整治工作进行安排部署，明确整治目标、重点、步骤和要求。

3.通过媒体宣传、发放宣传资料等方式，广泛宣传医保政策、法律法规和专项整治工作的重要意义，营造良好社会氛围。

4.公布举报投诉电话和邮箱，畅通群众举报投诉渠道。

（二）自查自纠阶段（XX月XX日至XX月XX日）

1.组织各定点医药机构对照专项整治重点内容，全面开展自查自纠，建立问题台账，制定整改措施，明确整改时限。

2.医保经办机构、局属各股室等涉及医保基金管理和使用的相关部门也要结合自身职责，开展自查自纠工作。

3.县医保局组织力量对各定点医药机构自查自纠情况进行抽查检查，对发现的问题督促整改落实。

（三）集中整治阶段（XX月XX日至XX月XX日）

1.结合飞行检查、日常稽核、专项审计等方式，对定点医药机构进行全面排查，深挖细查违法违规行为。

2.对发现的问题线索，及时立案查处，依法依规严肃处理。

3.加强与卫生健康、纪检监察、公安等部门的协调配合，形成整治合力。

4.对典型案例进行公开曝光，起到警示震慑作用。

（四）?

1.对专项整治工作进行全面总结评估，梳理工作经验和存在的问题。

2.建立健全医保基金监管长效机制，完善相关政策制度。

3.对专项整治工作中表现突出的单位和个人进?表彰奖励。

四、整治措施与责任分工

（一）加强组织领导

成立由县政府分管领导任组长，县医保局、卫生健康局、公安局、纪检监察机关等相关部门负责人为成员的专项整治工作领导小组，负责统筹协调、督促指导专项整治工作。领导小组下设办公室在县医保局，具体负责日常工作。

（二）强化日常监管

1.县医保局要加强对定点医药机构的日常监管，建立定期巡查、随机抽查、飞行检查等制度，确保监管全覆盖、无死角。

2.利用智能监控系统，对医保基金使用情况进行实时监控，及时发现并处理违法违规行为。

（三）开展联合检查

加强与卫生健康、纪检监察、公安等部门的协调配合，定期开展联合检查行动，对发现的违法违规行为进行严厉打击。同时，建立信息共享、案件移送等工作机制，形成整治合力。

（四）严肃查处违法违规行为

1.对专项整治中发现的违法违规行为，要依法依规严肃处理，绝不姑息迁就。

2.对涉嫌犯罪的案件线索，要及时移送公安机关立案侦查。

3.对公职人员涉嫌违纪违法的，要依法依规移送纪检监察机关处理。

（五）加强宣传教育

1.利用媒体宣传、发放宣传资料等方式，广泛宣传医保政策、法律法规和专项整治工作的重要意义。

2.组织开展医保基金监管集中宣传月活动，提高群众对医保基金监管工作的认识和参与度。

3.加强对定点医药机构