甲状腺结节病历范文.doc

甲状腺结节病历范文

一、一般资料。

姓名：[患者姓名]。

性别：[性别]。

年龄：[X]岁。

职业：[职业]。

民族：[民族]。

婚姻状况：[婚姻状况]。

住址：[详细住址]。

联系电话：[电话号码]。

就诊日期：[就诊年月日]。

二、主诉。

发现颈部肿物[X]月余。

三、现病史。

患者于[具体时间]前无明显诱因偶然发现颈部前方偏右侧有一肿物。初起时，肿物较小，无任何不适感觉，故未予以重视。随着时间推移，近[X]周患者自觉肿物较之前稍有增大，遂引起关注前来我院就诊。在整个病程中，患者无颈部疼痛、红肿现象，吞咽食物时无梗阻感，呼吸顺畅，未出现呼吸困难症状，发声正常，无声音嘶哑表现，同时也没有多汗、心慌、手抖以及怕热、怕冷、体重骤变等全身代谢异常症状。自发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠质量佳，大小便的颜色、性状及次数均无异常改变，体重也无明显增减。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。既往未曾患过肝炎、结核等传染性疾病。无手术、外伤经历，也没有输血史。预防接种按照当地计划免疫程序正常进行，具体疫苗接种情况可追溯至当地预防接种档案。

五、个人史。

患者出生于原籍，并长期居住在本地，未曾到过疫区，没有接触过疫水。工作及生活环境中，无放射性物质及有毒有害化学物质接触史。日常生活中，无吸烟嗜好，也不饮酒。

六、家族史。

家族成员中，无类似甲状腺疾病患者，家族谱系中也未发现有遗传性疾病的发病情况。家族成员的健康状况总体良好，父母均健在，分别患有[若有其他疾病可注明]，兄弟姐妹身体状况正常。

七、体格检查。

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：神志清晰，精神状态良好，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜色泽正常，无黄染、皮疹以及出血点等异常表现。

头颈部：头颅大小、形态正常，五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如。耳、鼻、口外观无异常，外耳道无分泌物，鼻腔通畅，口腔黏膜无破损，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管位置居中。甲状腺右侧叶可触及一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，质地中等，既不像软骨那样坚硬，也不像肌肉那样柔软。表面光滑，如同鹅卵石表面，边界清晰，与周围组织无粘连。用手推动时，肿物可随吞咽动作上下移动，这是甲状腺肿物的典型特征。触诊过程中，患者无压痛感，在肿物部位未闻及血管杂音。

胸部：胸廓形态对称，双侧呼吸运动幅度一致，节律均匀。双肺呼吸音清晰，吸气与呼气过程中，均未闻及干湿啰音以及异常呼吸音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，搏动范围直径约22.5cm。心率72次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音有力且正常。

腹部：腹部平坦柔软，无明显膨隆或凹陷。全腹无压痛、反跳痛，这表明腹腔内目前没有明显的炎症刺激。肝脾肋下未触及，正常情况下，肝脏和脾脏在肋缘下是触摸不到的，这一检查结果符合正常生理状态。腹部叩诊，移动性浊音阴性，说明腹腔内没有大量液体潴留。听诊时，肠鸣音正常，每分钟45次，提示肠道蠕动功能正常。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，无畸形，棘突无压痛。四肢关节无肿胀、畸形，活动自如，肌肉力量正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好且对称。

神经系统：生理反射存在，包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等均正常引出。病理反射未引出，如巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征等均为阴性，这表明神经系统目前没有明显的病理损害。

八、辅助检查。

1.甲状腺超声：甲状腺大小、形态正常，峡部厚度正常，左右叶大小、形态及回声未见明显异常。甲状腺右侧叶内可见一低回声结节，大小约[X]cm×[X]cm。该结节边界清晰，与周围甲状腺组织界限分明；形态规则，大致呈圆形或椭圆形；内部回声不均匀，提示结节内部的结构存在差异；可见点状钙化，钙化点在超声图像上表现为强回声光斑；后方回声无衰减，这是一个相对较好的特征，提示结节对超声的穿透性影响较小。彩色多普勒血流成像（CDFI）显示周边及内部可见少量血流信号，说明结节内部及周边有一定的血液供应，但血流并不丰富。超声提示：甲状腺右侧叶结节（TIRADS分类：[X]类）。TIRADS分类是根据甲状腺结节的超声特征对其恶性风险进行评估的系统，[X]类表示恶性风险为[具体风险范围]。

2.甲状腺功能检查：

促甲状腺激素（TSH）：[X]mIU/L（参考范围：0.274.20mIU/L），TSH是腺垂体分泌的促进甲状腺生长和机能的激素，其数值在正常范围内，表明腺垂体对甲状腺功能的调节目前处于正常状态。

游离甲状腺素（FT4）：[X]pmol/L（参考范围：12.0022.00pmol/L），FT4是甲状腺激素的活性形式，直接