药品连锁申请书.docVIP

受理编号：

药物经营质量管理规范认证申请书

（药物零售连锁企业总部）

申请企业：（公章）

所在地：市/地区

年月日

年

年月日

受理日期：

企业基本信息表

填报企业:（盖章）

企业名称

注册地址

仓库地址

企业类型

(大、中、小)型

经济性质

经营许可证号

开办日期

经营

范围

经营品种数

上年度销售额(万元)

职工总人数

专业技术人员数

执业药师数

药学技术人员数

联络人

办公电话

传真电话

手机

企业基本情况

填写规定：

1、企业的成立时间、人员状况、销售额的状况

2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等状况

3、对所属门店统一管理、统一采购、统一配送状况

4、其他

5、自查结论

企业人员状况一览表

填报企业:（盖章）

职务

姓名

学历

所学专业

技术职称（或执业资格）

联络电话

备注

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量管理部门负责人

采购部负责人

信息部负责人

行政部负责人

财务部负责人

销售部负责人

仓储部负责人

运送部负责人

质量管理员

验收员

养护员

保管员

注：1、有“中药饮片”范围的还需填写中药饮片验收、养护员的状况

2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。

企业办公场所、储运设施设备状况表

填报企业:（盖章）

办公地址面积

药物储存仓库

仓库总面积

冷库（柜）容积（立方米）

阴凉库面积

常温库面积

中药饮片库面积

特殊管理药物和国家有专门管理

规定的药物库面积

自动监测、记录温湿度的系统与否与企业计算机实时连接

是□否□

自动监测、记录温湿度的系统与否通过测试

是□否□

自动监测、记录温湿度的系统与否具报警功能

是□否□

数据与否按日备份

是□否□

有效调控温湿度及室内外空气互换的设备

其他设施、设备

运送设备

和工具

与否配置封闭式货品运送工具

是□否□

填写阐明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2．表中所有面积（除冷库外）均为建筑面积，单位为平方米。

企业所属门店目录表

填报企业:（盖章）

门店名称

经营地址

负责人

联络电话

经营许可证号

备注

企业近五年药物经营状况表

填报企业:（盖章）

年份

年度销售额

备注：如获得药物经营许可证未满一年的，则填写开办至今的营业额即可。

特殊管理药物和国家有专门管理

规定的药物有关状况表

填报企业:（盖章）

药物名称

上年度销售额

管理人员

监控摄像系统、报警系统的设施、设备状况

与否设置专账、双人验收、双人复核

是□否□

与否设置专库，并双人双锁

是□否□

与否装有监控摄像系统

是□否□

与否装有报警系统并与当地公安报警系统对接

是□否□

备注：1、“药物名称”栏填写企业所经营的品种目录。

2、管理人员栏，需详细填写人员的岗位名称及姓名。

冷链药物有关状况表

填报企业:（盖章）

药物名称

上年度销售额

冷链管理人员

冷链设施、设备状况

冷库（柜）容积立方米，冷藏车

辆部，冷藏车容积立方米，冷藏车的车牌号码，冷藏车的发票号，冷藏箱或保温箱个。

冷库与否配有自动监测、调控、显示、记录、报警的设备

是□否□

冷库与否具有备用制冷机组

是□否□

冷库与否具有备用发电机组或双回路供电系统

是□否□

仓库所在物业与否具有备用供电能力

是□否□

冷藏车与否具有自动调控温度、显示温度、存储和读取温度监测数据的功能

是□否□

与否委托运送

是□否□

备注：1、“药物名称”栏填写企业所经营的品种目录；

2、连锁企业总部可以不用