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病历书写规范2025版.pptx

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    ;;;病历记录应以患者实际病情和医生诊疗过程为基础;病历记录的信息应准确无误;医生应在患者就诊或治疗过程中及时记录病历，确保病历信息的实时性和有效性。;;;姓名;症状描述;记录患者过去的患病史、手术史、过敏史等，为当前诊断和治疗提供参考。;;;病程记录的内容和要求;详细记录患者病情的变化，包括症状、体征的改善或恶化。;详细记录患者执行医嘱的情况，

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