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医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023）

一、总则

目的

规范死亡病例全流程管理，提高病历质量，明确死因诊断准确性，防范医疗纠纷，促进医疗质量持续改进。

适用范围

各级各类医疗机构（含急诊、住院、ICU等）。

定义

死亡病例：在医疗机构内发生的所有死亡患者（含急诊抢救无效死亡）；

非自然死亡：涉及刑事、纠纷或死因不明的病例（需额外报备）。

二、组织架构与职责

管理委员会

由医务科牵头，联合质控科、病案室、临床科室组成死亡病例质控小组；

负责制定制度、组织培训、实施督查与整改。

临床科室职责

科主任为第一责任人，指定专人负责死亡病例登记与初评；

组织死亡病例讨论（72小时内完成）。

病案室职责

审核死亡病历完整性（24小时内完成形式审查）；

归档前标注“死亡病例”标签，纳入专项质控。

三、死亡病例全流程管理

1.死亡确认与报告

确认流程：

由两名执业医师（含一名主治以上）共同确认死亡，签署《死亡医学证明书》；

非自然死亡或死因不明者，立即报医务科并同步报警。

信息上报：

24小时内完成国家卫生健康统计信息网络直报系统（含根本死因编码）；

传染病相关死亡同步报疾控部门。

2.病历书写规范

必备内容：

死亡记录（含病情变化、抢救措施、死亡原因）；

死亡讨论记录（参与人员签名、根本死因分析）；

尸检知情同意书（家属拒绝需书面签字）。

质控重点：

死因链填写符合WHO《国际疾病分类（ICD-11）》规则；

抢救记录时间精确到分钟，用药剂量、操作步骤完整。

3.死亡病例讨论

讨论要求：

参与人员：科主任、主治医师、护士长及相关科室代表；

内容聚焦：诊断合理性、救治流程缺陷、改进措施。

记录模板：

1.患者基本信息及诊疗经过2.死亡原因分析（直接死因→根本死因）3.医疗行为评价（含合规性审查）4.改进建议（如流程优化、培训需求）

四、质控指标与评价

核心质控指标

指标类别

合格标准

病历完整性

≥98%（缺项≤2处）

死亡证明书准确率

≥95%（与ICD-11编码一致）

死亡讨论及时率

≥90%（72小时内完成）

尸检告知率

100%（非自然死亡必告知）

评价方法

每月专项抽查（比例≥5%）；

运用PDCA循环对缺陷病例进行根因分析（RCA）。

五、特殊情形处理

纠纷高风险病例

立即封存病历原件，医务科介入调解；

保存监护仪数据、用药记录等电子证据。

尸检管理

符合《医疗纠纷预防和处理条例》要求；

尸检需在死亡后48小时内进行（冷冻保存可延至7天）。

突发公共卫生事件

群体性死亡（如传染病暴发）启动应急预案；

2小时内口头报告卫健委，12小时内提交书面报告。

六、信息化支持

电子病历系统

设置死亡病例自动提醒功能（未完成讨论禁止归档）；

死因编码与ICD-11数据库联动校验。

大数据分析

按季度统计科室死亡率、死因构成比；

对异常升高病种（如术后死亡）启动预警调查。

七、培训与持续改进

年度培训计划

新入职医师必修《死亡病例书写规范与法律风险》；

典型案例分析会（每季度1次）。

改进措施

对高频缺陷（如死因链填写错误）开展专项整改；

将质控结果纳入科室绩效考核。

八、附则

本指南参照《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件制定；

各医疗机构可根据实际情况制定实施细则；

自发布之日起施行，由医院医务科负责解释。

注：涉及患者隐私及法律效力的文书（如死亡证明、尸检同意书）需严格遵循《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》相关规定。