肺栓塞的诊断和治疗 (2).ppt

临床常见假阳性情况血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）支气管—肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）肺切除术后第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日CTA：第36页，共69页，星期日，2025年，2月5日肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟第37页，共69页，星期日，2025年，2月5日第38页，共69页，星期日，2025年，2月5日第39页，共69页，星期日，2025年，2月5日第40页，共69页，星期日，2025年，2月5日肺血栓栓塞症有关的影像学问题影像学检查对PTE-DVT诊断的极端重要性临床医生眼中影像学检查所存在的问题PTE-DVT相关影像学检查的操作规范PTE需要急诊影像学检查（24hrsavailable）PTE与DVT治疗、转归的动态评价体系慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题第41页，共69页，星期日，2025年，2月5日肺动脉造影的局限性CTPA与V/Q所获取信息的对比超声诊断对PTE-VTE的价值MRPA/MRV的价值肺血栓栓塞症有关的影像学问题第42页，共69页，星期日，2025年，2月5日DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。CTVMRI核素静脉造影第43页，共69页，星期日，2025年，2月5日ATS推荐的决策树模型诊断策略PTE的诊断策略第44页，共69页，星期日，2025年，2月5日力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊断步骤主要内容:临床疑似诊断、排除诊断、DVT的诊断核素通气灌注扫描为核心肺动脉造影作为确诊PTE的“金标准”缺点：诊断思维简单化，易使思路混淆模糊了不同检查手段的目的及其在PTE确诊过程中的地位形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱ATS的决策树模型特点第45页，共69页，星期日，2025年，2月5日中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）特点：科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序思维框架简单明了，可操作性和实用性强适用范围广——比较适合国内情况的诊断策略第46页，共69页，星期日，2025年，2月5日根据临床情况疑诊PTE存在危险因素，特别是并存多个危险因素有临床症状、体征不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查尽快常规行D－二聚体检测（ELISA法）超声心动图检查+下肢静脉超声检查迅速得到结果并可在床旁进行提示诊断和排除其他疾病第47页，共69页，星期日，2025年，2月5日对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE