颅脑外伤病例讨论.ppt

第1页，共18页，星期日，2025年，2月5日病例简介基本资料:患者ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿管。患者气管切开。第2页，共18页，星期日，2025年，2月5日入院诊断颅脑外伤性意识障碍颅底骨折及肋骨骨折弥漫性轴索损伤肺部感染及胸腔积液双侧胸腔引流术后贫血第3页，共18页，星期日，2025年，2月5日现病史：患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。入院时患者昏迷，痰多。第4页，共18页，星期日，2025年，2月5日既往史：既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术、输血及药物过敏史，预防接种按计划进行第5页，共18页，星期日，2025年，2月5日体格检查T：37.5C，P：120次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg患者神志昏迷，全身皮肤多处瘀斑，左右侧腋前线与第11—12肋交点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。第6页，共18页，星期日，2025年，2月5日辅助检查（一）：入院行全身CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，（二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。第7页，共18页，星期日，2025年，2月5日入院后的治疗情况1：入院后，由于患者神志障碍，躁动厉害，予以约束上肢，固定好各路引流管，上全套心电监护，气管切开的全套护理，面罩吸氧。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。2：患者由于双肺感染，全身管道众多，导致反复发烧，最高可达39.3C心率偏快。双肺呼吸音粗，右下肺少许湿性罗音，痰液引流为血性痰液，嘱加强口腔护理，改用哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗。第8页，共18页，星期日，2025年，2月5日入院后的治疗情况3：4月8号，查看患者神志清醒，仍有高热，遵医嘱改用头孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h静滴。4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。患者出现黑便，遵医嘱予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑肠溶片20mg每日一次空肠管鼻饲，生长抑素针3mg加入生理盐水250ml组Q12静滴，查血常规结果显示：红细胞计数为2.32，静脉输入同型浓缩红细胞2u，输血后无明显不良反应。第9页，共18页，星期日，2025年，2月5日5:4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血象征，予以停用生长抑素。6:4月24日患者胸部CT较前相比双下肺感染有所吸收，原右侧部分包裹性积液也基本吸收，痰液也较前有所减少，予以试堵管三天，无呛咳，于4月27日拔除气管插管。第10页，共18页，星期日，2025年，2月5日护理问题1.感染：与气管切开、胸腔引流管有关；2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及采取半坐位及腹泻有关3.营养低于机体需要量：与长期空肠管鼻饲、贫血，胃出血需禁食有关4.有窒息的危险：痰液多粘稠，无法自主咳出，气切口易被异物堵塞有关。5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。第11页，共18页，星期日，2025年，2月5日气道护理1.遵医嘱予以雾化吸入Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开敷料，保持创面干燥，预防感染。2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质第12页，共18页，星期日，2025年，2月5日皮肤护理1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于60度，避免受压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤。2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床单位的清洁。3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），第13页，共18页，星期日，2025年，2月5日