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DRG分组中歧义病例分析及解决方案

歧义病例是指由于上传的医保结算清单中主要诊断或主要手术/操作选择不当而无法匹配到相应的DRG组中，这类病例可能导致医保无法正常支付费用，间接影响医保基金的合理化使用及服务效率。在DRG支付大背景下，提高病例的入组率是提高医保基金使用率的关键环节。本文通过分析歧义病例存在的主要问题及原因，针对性提出相应对策，以期为减少歧义病案和提高病例入组率提供参考思路。

以某三级综合医院为研究对象，选取2023年1-6月医保患者中未入组的歧义病例840份数据，依据国家卫生健康委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（试行）》和主要诊断，主要手术操作选择原则及编码规则，由该院临床质控医师和医保编码员对未入组病例进行分析，将未入组原因进行归类汇总，从科室分布、歧义病例类型分布等问题进行回顾性分析。

一、歧义病例类型

1、主要诊断填写错误

主要诊断错误共124例占比14.76%，主要集中在血液风湿科非霍奇金淋巴瘤(C85.900)行分子靶向治疗(99.2800x006)的患者。患者此次主要针对恶性肿瘤进行靶向治疗，所以主要诊断应选择恶性肿瘤靶向治疗(Z51.801)而不是非霍奇金淋巴瘤。

2、主要手术/操作错误

这类错误共109例，占比12.98%，多是因为对手术操作（ICD-9-CM-3）编码不熟悉导致。如胸壁良性肿瘤的患者，其主要手术应填写胸壁病损切除术（34.4x01）而不是皮下组织病损切除术（86.3x03）。同次住院治疗多种疾病。这类病案共309例，占比36.79%，主要集中在重症医学专业，同时治疗了多种疾病，而主要诊断与主要手术无法匹配入组。例如主要诊断重症肺炎（J18.903），而主要手术为肾透析的临时静脉插管术（38.9502）。歧义病例分析及修正前后权重对照对124份主要诊断错误及109份主要手术/操作错误病历进行逐份分析，取其中16份典型病例进行案例说明（见表1、表2）。

3、同次住院治疗多种疾病

同次住院治疗多种疾病是指歧义病例主要诊断和主要手术不一致，但是根据该病例的治疗情况给出的主要诊断和手术是正确的，编码也完全正确。同次住院治疗多种疾病151份歧义病例中，非医嘱离院23份，占比15.5%；死亡11份，占比11.4%；医嘱离院108份，占比72.9%。108份医嘱离院中，心血管科、急诊内科、肿瘤内科、重症一科为病情危重或此次住院有并发症合并症，需要同次住院必须处理的疾病。呼吸科、内分泌代谢病科、老年医学科、全科医学科、中医一科行内镜下胃息肉切除术（43.4105）、纤维结肠镜下结肠息肉切除术（45.4200x003）；症状不严重不影响患者生命安全可以考虑日间手术或门诊进行治疗。

二、歧义病例产生的原因及分析

1、主诊断或主要手术/操作选择错误

临床医生在填写病案首页时由于受多年书写习惯影响，加上对国际疾病诊断知识不熟悉，未能全面掌握首页填写规范，或虽然已经掌握了主要诊断、主要手术选择原则，但对DRG分组原理不了解，不太理解具体的病种支付原则或为了科室在DRG运行过程中造成盈利局面导致主诊断或主要手术/操作选择错误。主要手术与主要诊断不在同一大组，如临床医师书写主要诊断为右下肢静脉曲张，编码于I83.900×004；主要手术为右大隐静脉主干激光闭合术，编码于38.5900×003。根据2021年正式运行CHS-DRG细分组方案（1.0版）ADRG分组：FF3静脉系统复杂手术；而根据2023年CHS-DRG细分组方案（1.1版）分组到FQY歧义组，在CHS-DRG（1.1版）中，主术对应ADRG组VJ1其他损伤手术、PB1新生儿（出院年龄＜29d）心血管手术，主要手术MDC与主要诊断MDC不在同一大类，导致入组差异。使用医保灰码，临床医师书写主要诊断蛛网膜下腔出血，编码于I60.900；主要操作为脑血管造影，编码于88.4101。根据CHS-DRG细分组方案（1.1版），分组情况：空白病组。

2、同次住院治疗多种疾病

因病情危重或有并发症合并症须在此次住院期间治疗的歧义病例，如重症科患者主要诊断重症肺炎（J18.903），但患者又合并慢性肾衰竭（N18.902），需要在此次住院期间行血液透析（39.9500）的歧义病例；慢性心功能不全急性加重（I50.900x018）患者合并胸腔积液行胸腔穿刺抽液术（34.9101）等。

三、改进措施及建议

1、加强临床科室医生培训

在DRG用于医疗保险支付的大背景下，每一位临床医生必须掌握病案首页填写规范和主要诊断及主要手术/操作的选择标准，熟悉国际疾病分类原则，减少主诊断、主手术/操作选择错误率的发生。从源头提高住院病案首页质量，将歧义病案发生率降到最低尤为重要。由医保物价科牵头采用多部门协作、面对面的方式到临床科室进行专题培训，提高主要诊断的准确率，为医