动土作业许可证详细填写教程.pdf

**公司动土作业许可证

许可证编号：公司代码（名称首字母）—特种作业项目代码（名称首字母，动土填写为：DT）

—年度—序号

申请单位基层单位申请人基层单位负责人

监护人本单位监护人及监护证号、施工方监护人及监护证号

作业时间自年月日时分至年月日时分

作业地点实际动土作业区域，例：储罐区操作井南侧地面

施工单位施工单位名称

涉及的其他

根据实际情况填写，例：在罐区动土作业需填写涉及用火作业

特殊作业

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）

**加油站罐区地面切割动土作业，切割机切割面积1㎡，深度0.1m

施工单位基层单位

序号安全措施

确认签名确认签名

1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施张*王*

2地下电力电缆已确认，保护措施已落实

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施

3

已落实

4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

5已按施工方案图划线和立桩

根据施工现场实际情

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可

6

证

况进行确认，涉及项

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交底并派

7

人监护目经确认后由双方监

8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

护人签字确认，不涉

9已进行放坡处理和固壁支撑

10人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道及项目画斜线。

11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

根据实际

12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

情况进行

13现场夜间有充足照明选择，未

14作业人员已佩戴防护器具落实项画

15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记斜线。

16视频监控措施已落实

17其他安全措施

基层单位项目负责部门

申请单位意见施工单位意见

会签意见审批意见

已具备作业条件，申已具备作业条件，申经现场确认，同意动经现场确认，同意动

请作业请作业