医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法城镇职工基本医疗保险.pdf

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城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构医疗服务管理考核办法

第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构的管理，促使定

点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，

切实维护参保人员基本医疗权益，根据《安徽省城镇职工基本医

疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》（劳社字

[2002]77号）有关规定，制定本办法。

第二条县人力资源和社会保障局成立医疗保险定点医疗

机构、定点零售药店考核工作小组（以下简称考核小组），负责

组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考

核，县职工医疗保险经办机构参与。

第三条对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核，实

行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式，年终总评采取

百分制，其中年终检查评分占总评分的40%，日常检查占总评分

的60%，总得分100分。

（一）日常检查扣分。日常检查扣分依据以下情况进行：一

是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是社会保险

待遇管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题；三是日常抽

查结果。根据考核评分标准扣分累加，对同一次（例）违规只扣

分1次。

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（二）年终检查扣分。在每年的第四季度进行，对本年度基

本医疗保险定点医疗机构进行年终检查。

第四条每年的11月1日前，各定点医疗机构要对照考核

标准，向考核小组提交本单位的年度自查评分报告。

每年12月1日起，考核小组将组织对定点医疗机构执行医

疗保险政策的情况进行年终检查。对定点医疗机构的考核，采取

听院方汇报、查看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、发放问卷

调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式进行。各项的

考核分不够扣减时，可扣为负分。

每年12月底前，考核小组将完成对定点医疗机构基本医疗

保险管理的年度考核工作。

第五条定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年

度考核评分结果有异议的，可向考核小组申请复查。

第六条职工医疗保险经办机构与各定点医疗机构结算时

预留的保证金，根据考核小组综合的考核评分结果，按协议约定

进行支付。

（一）对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构，将

预留的保证金全部予以支付。

（二）对年度考核评分70－79分的定点医疗机构，将扣除

预留保证金的25％。

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（三）对年度考核评分60－69分的定点医疗机构，将扣除

预留保证金的50％。

（四）对年度考核评分低于60分的定点医疗机构，全部扣

除结算预留的保证金，并限期整改；整改期间，统筹基金暂缓支

付相关医疗费用，并对下一年度所发生的医疗费用实行重点监

控；整改不合格的，将视其医疗保险管理工作情况，取消医疗机

构定点资格。

第七条被考核单位要积极配合考核工作，主动提供真实、

有效的相关资料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对干扰、

阻挠考核工作的可适当扣减考核总分，拒不接受考核的，取消定

点资格。

第八条本细则由县人力资源和社会保障局负责解释。

附件1：繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的定点

医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准

附件2：繁昌县职工基本医疗保险提供门诊服务资格的定点

医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准

繁昌县人力资源和社会保障局

二○一一年三月八日

附件1：繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的

定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准

项目考核内容标准分扣分标准考核方法实得分