(培训课件)护理评估PPT幻灯片.ppt

******************************转运风险评估镇静镇痛评分*评估技巧的实施

*主要内容*参考资料*谢谢****护理评估是护理程序的第一步，评估的目的就是识别和获得来自患者的信息，使护士、患者、家属都能够清楚地了解患者健康和疾病等方面问题，找出患者现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。评估从首次见面开始，但随着患者病情的发展，必须及时积累和补充，以便及时修订计划，采取恰当措施。动态性、连续性、全程性*护理评估是护理程序的第一步，评估的目的就是识别和获得来自患者的信息，使护士、患者、家属都能够清楚地了解患者健康和疾病等方面问题，找出患者现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。评估从首次见面开始，但随着患者病情的发展，必须及时积累和补充，以便及时修订计划，采取恰当措施。*******(五)皮肤损伤1、皮肤溃破、外伤等2、皮疹出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹**3、皮下出血瘀点：直径2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：直径5mm血肿：片状+显著隆起*(六)水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多凹性水肿—指压后可出现凹陷分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复缓慢重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出*淋巴结评估**（一）头颈部1、头颅头发头皮头颅大小及形状：“头围”2、眼眼睑水肿、闭合障碍结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等*2、眼巩膜：黄染角膜：透明度、溃疡、云翳瞳孔大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm常见异常：扩大、缩小、大小不等对光反射：直接反射、间接反射描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失眼球突出、下陷运动透明度、溃疡、云翳视觉功能视力、视野、色觉*3、耳耳廓外耳道：异常分泌物乳突压痛听力：粗测听力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物*4、口腔口腔气味口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式12345678123456781.中切牙2.侧切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙7.第二磨牙8.第三磨牙例：“6”*牙龈：有无红肿、溢脓、出血舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度*吞咽功能—洼田饮水试验患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况：1级（优）能顺利地一次将水咽下；2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下；3级（中）能1次咽下，但有呛咳；4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。结果判断：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级。*5、颈部姿势与运动颈静脉充盈度正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内，立位或坐位：不见充盈颈静脉怒张：30~