医院医保自查报告.pptx

医院医保自查报告

CATALOGUE目录引言我院医保工作总体情况本季度医保自查重点内容上季度医保自查发现问题的整改情况本季度医保自查发现的问题及原因分析本季度医保自查的改进措施及实施效果预测

01引言

我国医疗保险制度的改革与完善医疗保险对广大人民群众的重要意义医院在医疗保险制度中的角色和责任引言规范医院医保管理和服务行为提高医疗保险资金使用效益提升医院医保服务水平和质量医院医保基金的使用情况医院医保服务质量和效率医院医保制度建设和执行情况医院医保人员管理和培训情况背景介绍自查目的自查范围

02我院医保工作总体情况

2016年至2019年，我院医保病人就诊数量逐年增加，2019年达到最高峰，较上一年增长15.7%。在各类医保病人中，城镇职工医保病人数量最多，其次为城镇居民医保病人和农村合作医疗参保人。医保病人就诊情况

我院医保病人次均费用呈逐年上升趋势，2019年次均费用为12.8万元，较上一年增长9.5%。城镇职工医保病人次均费用高于城镇居民医保病人和农村合作医疗参保人，2019年分别为18.2万元、10.1万元和7.4万元。医保病人费用情况

1医保政策执行情况23我院医保政策执行情况良好，医保目录和诊疗项目使用规范，符合政策规定的费用报销及时、准确。医院对医保病人的管理较为严格，对违规行为及时进行处理和整改，确保医保基金的合理使用。医院积极宣传医保政策，提高患者对医保政策的知晓率，不断优化服务流程，提高患者满意度。

03本季度医保自查重点内容

采用多种方式验证患者的身份，如核对证件、患者签名等，确保患者身份的真实性和准确性。核实患者身份信息检查患者是否正常参保，是否存在多头参保、重复参保等情况，以避免医保基金的浪费和滥用。确认患者医保状态医保病人身份核实

核查医疗费用明细对患者的医疗费用进行逐项核对，包括药品费用、检查费用、治疗费用等，确保费用的真实性和合理性。审查费用报销情况检查患者的医疗费用报销情况，确认报销比例是否符合政策规定，是否存在虚报、多报等违规行为。医保费用明细核查

药品使用合理合规对医生开出的药品进行审核，确保其符合国家药品管理规定和医保目录范围，防止滥用药品和过度用药。防止药品浪费对药品的使用情况进行监督，避免药品的浪费和过期，同时对药品库存进行定期盘点和清理，确保药品的正常使用和流转。医保药品使用规范

04上季度医保自查发现问题的整改情况

1发现问题汇总23部分医生在诊疗过程中未能严格遵守医保基金使用规定，存在超范围、超标准使用基金的现象。医疗保障基金使用不规范医院内部监管制度存在漏洞，无法有效防范和纠正医保基金使用不规范的问题。内部监管制度不完善医院信息化管理程度较低，无法实现医保基金使用情况的实时监控和管理。信息化管理不足

03提高信息化管理水平加强医院信息化管理建设，实现医保基金使用情况的实时监控和管理，提高管理效率。问题整改措施01加强医疗保障基金使用监管建立完善的医疗保障基金使用审批和监管制度，规范医生诊疗行为，严格遵守医保基金使用规定。02完善内部监管制度修订医院内部监管制度，增加医保基金使用监管内容，明确相关责任和处罚措施。

医疗保障基金使用规范意识得到加强通过培训和规范，医生们已经认识到医保基金使用规范的重要性，整改效果显著。整改效果评估内部监管制度得到完善医院内部监管制度已经修订完成，医保基金使用监管内容得到了充实和完善。信息化管理水平得到提高医院已经建立了完善的医保基金信息化管理系统，实现了实时监控和管理，提高了管理效率和管理水平。

05本季度医保自查发现的问题及原因分析

03部分科室的药品使用和收费未按照国家和地方标准执行，可能影响患者的费用报销。存在的问题01部分医疗设备使用未按照规定进行报批备案，可能导致费用审核不通过。02部分医疗文书填写不规范，可能影响医保报销比例和报销流程。

01部分医疗设备使用未按照规定进行报批备案，可能是由于医院相关科室对医保规定不够了解，或者相关人员责任心不强。问题原因分析02部分医疗文书填写不规范，可能是由于医生或者护理人员对医保规定不够熟悉或者重视，或者填写流程不够规范。03部分科室的药品使用和收费未按照国家和地方标准执行，可能是由于医院内部管理存在问题，或者相关人员对政策理解不够准确。

部分医疗设备使用未按照规定进行报批备案，可能会影响患者的费用报销比例和报销流程，增加患者的经济负担。部分医疗文书填写不规范，可能会影响患者的费用报销比例和报销流程，甚至可能导致无法报销的情况。部分科室的药品使用和收费未按照国家和地方标准执行，可能会影响患者的费用报销比例和报销流程，增加患者的经济负担。同时，也可能会影响医院的社会声誉和信任度。问题影响分析

06本季度医保自查的改进措施及实施效果预测

成立医保自查工作组01组建由医疗、护理、药剂等多学科背景的专业团