2025年4、手术室质量控制内容及标准 .pdfVIP

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

4、手术室质量控制内容及标准

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

四、手术室质量控制内容及标准

(一)科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。

(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。

(3)执业医师、护士无超范围执业。

(4)无虚假、违法医疗广告。

(5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。

(6)在一切医疗行为中无收受红包。

(7)在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责

(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,

手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消

毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安

全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位

安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手

术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还

包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规范管理

制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制

度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出

和管理制度:仪器管理制度等。

(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

1、医疗服务的可及性与连贯性。

（1）各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和

执行规范的要求。

（2）应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉

期间及麻醉后回访的具有连贯性。

2、维护患者的合法权益,加强患者家属或代理人沟通。

创造和谐医疗环境。

(1)科室应尽力向患者提供清洁。舒适。安全的就医环境。

(2)保护患者的隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。

(3)医务人员应尊重患者的价值和信仰,以及维护患者和

家属权利。

3、患者投诉与纠纷处理。

科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记

录及整改意见。

4、患者评估。

(1)手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。

(2)患者评估的结果应记录在相应病历记录中。

(三)患者安全目标与持续改进

1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。

(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至稍同

时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

(2)建立使用“腕带”作为识别标识的制度,作为实施操作、

用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段

(3)手术室重点做好手术病人相关信息查对,手术用药用

血查对,手术标本查对,手术过程中器械查对等,维护患者利

益,防范医疗风险。

2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

(1)择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准

备工作应全部完成。

(2)建立手术部位识别标志制度。

(3)严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与风险

评估制度工作流程。

3、提高用药安全。

病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。

4、防范与减少患者跌倒、坠