2024慢病自我管理小组实施方案.docxVIP

2024慢病自我管理小组实施方案

项目背景

随着社会老龄化的加剧和生活方式的改变，慢性疾病（简称慢病）的发病率逐年上升。慢病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，严重影响患者的生活质量，增加了家庭和社会的负担。自我管理作为慢病防控的重要手段，能够有效提高患者的健康素养和自我保健能力，促进疾病的控制和康复。为了提高本地区慢病患者的自我管理水平，特制定本实施方案。

目标人群

本辖区内已确诊的高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病患者，年龄在4075岁之间，具有一定的学习能力和沟通能力，自愿参加小组活动。

实施步骤

第一阶段：准备阶段（12月）

人员招募：通过社区卫生服务中心、医院、社区公告、网络平台等渠道发布招募信息，明确小组活动的目的、内容、时间和要求。对报名者进行筛选，确定最终参加小组的人员名单，每个小组人数控制在1520人。

场地确定：选择交通便利、环境适宜、设施齐全的社区活动中心或社区卫生服务中心作为活动场地。确保场地能够容纳小组成员，并配备必要的桌椅、投影仪、音响等设备。

人员培训：组织小组成员培训，使其了解小组活动的流程、规则和要求。对工作人员进行培训，内容包括慢病管理知识、小组活动组织技巧、沟通技巧等，提高工作人员的专业素质和服务能力。

资料准备：收集和整理与慢病自我管理相关的资料，如宣传手册、科普视频、健康食谱等。根据小组成员的具体情况，制定个性化的健康管理方案和活动计划。

第二阶段：实施阶段（311月）

健康评估：在小组活动开始前，为每位成员进行全面的健康评估，包括身体检查（身高、体重、血压、血糖、血脂等）、生活方式调查（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、心理状态评估等。根据评估结果，为成员建立健康档案，制定个性化的健康管理目标和计划。

知识讲座：每月组织一次知识讲座，邀请医院的专家或社区卫生服务中心的医生担任讲师，讲解慢病的防治知识、自我管理技能、合理用药等内容。讲座采用多媒体教学、案例分析、互动问答等形式，提高成员的学习兴趣和参与度。

小组讨论：每两周组织一次小组讨论活动，围绕一个特定的主题，如饮食控制、运动锻炼、情绪管理等，让成员分享自己的经验和心得，互相交流和学习。工作人员引导成员积极参与讨论，解答成员的疑问，提供专业的建议和指导。

实践活动：定期组织实践活动，如健康体检、运动指导、营养烹饪示范等。通过实践活动，让成员亲身体验和掌握自我管理的技能和方法。例如，组织成员进行户外健身活动，由专业的健身教练进行指导；开展营养烹饪示范活动，教成员制作健康美味的菜肴。

同伴支持：建立同伴支持机制，鼓励成员之间互相帮助、互相监督。为每位成员安排一位同伴支持者，定期进行沟通和交流，分享健康信息和生活趣事。同伴支持者可以在成员遇到困难或挫折时给予鼓励和支持，帮助成员坚持健康的生活方式。

定期随访：工作人员定期对成员进行随访，了解成员的健康状况、生活方式改变情况和自我管理计划的执行情况。对成员进行针对性的指导和干预，及时调整健康管理方案。随访方式包括电话随访、上门随访和门诊随访等。

第三阶段：总结阶段（12月）

效果评估：在小组活动结束后，对成员进行再次健康评估，与活动开始前的评估结果进行对比，评估小组活动的效果。评估指标包括身体指标（血压、血糖、血脂等）的变化、生活方式的改变、健康素养的提高、自我管理能力的增强等。

经验总结：组织工作人员对小组活动进行总结，分析活动中存在的问题和不足，总结成功经验。根据总结结果，提出改进措施和建议，为今后开展类似活动提供参考。

表彰奖励：对在小组活动中表现优秀的成员进行表彰和奖励，颁发荣誉证书和奖品。鼓励成员继续保持健康的生活方式，不断提高自我管理水平。

具体活动安排

|活动名称|活动内容|时间安排|地点|

|||||

|健康评估|身高、体重、血压、血糖、血脂测量，生活方式调查，心理状态评估|活动开始前|社区卫生服务中心|

|知识讲座|高血压防治知识|3月第二周周六上午|社区活动中心|

|知识讲座|糖尿病饮食控制|4月第二周周六上午|社区活动中心|

|小组讨论|如何坚持运动锻炼|4月第四周周六上午|社区活动中心|

|实践活动|户外健身活动|5月第二周周六上午|公园|

|知识讲座|冠心病的康复与保健|5月第四周周六上午|社区活动中心|

|小组讨论|如何应对慢病带来的心理压力|6月第二周周六上午|社区活动中心|

|实践活动|营养烹饪示范|6月第四周周六上午|社区活动中心|

|知识讲座|合理用药知识|7月第二周周六上午|社区活动中心|

|小组讨论|如何与医生有效沟通|7月第四周周六上午|社区活动中心|

|健康体检|血常规、尿常规、肝肾功能等检查|8月第二周周六上午|社区卫生服务中心|

|