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中医证候体质调查和调理指导

1、姓名【填空题】

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2、登记号（安徽省立医院）【填空题】

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3、年龄【填空题】

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4、您有哪些和生殖相关的疾病，可多选【多选题】

□甲状腺功能异常或甲状腺抗体阳性

□流产/胎停/生化史

□反复种植失败

□多囊卵巢综合征

□胎儿先天缺陷史

□高泌乳素血症

□如果您有其他相关疾病可填在方框内

5、无避孕、性生活正常的情况下多久没有怀孕（（≥1年未怀孕是不孕不育）【单选题】

○无不孕不育

○有不孕不育，不孕年限可以填在方框内（单位：年/月）

6、曾经或正在服用的药物【多选题】

□优甲乐（左甲）

□甲硫咪唑（他巴唑/赛治）

□丙基硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶/海尼宝）

□其他药物，可填在方框内

7、平时月经周期是否规律【多选题】

□若规律，平均多久来1次，填在方框内

□若不规律，最短、最长周期分别是多少天，填在方框内

8、月经颜色【单选题】

○淡红

○鲜红

○暗红

○偏黑

9、痛经【单选题】

○无痛经

○有时痛经

○经常/每次痛经

10、平时来一次月经的月经量【单选题】

○很少

○偏少

○正常量

○偏多

○很多

○不知道

11、月经是否有血块【单选题】

○无

○少

○多

12、胃口【单选题】

○正常

○食欲减退

○食欲亢进，吃得多，吃完不久又有饥饿感

○有饥饿感，但不想进食或进食少

13、上腹部胀满【单选题】

○无

○轻

○中

○重

14、是否有浮肿【单选题】

○无

○轻

○中

○重

15、口干【单选题】

○无口干现象

○口渴，想喝水，喝得多

○口渴，不想喝水或喝得少

16、平时小便如何【单选题】

○正常

○量多色淡

○量少色偏黄

17、平时大便如何【单选题】

○正常

○便秘

○大便不成形，形似溏泥

18、平时睡眠如何，可以多选【多选题】

□入睡困难

□易醒

□彻夜不眠

□多梦

□犯困嗜睡

□正常

19、平时情绪如何，可多选【多选题】

□易发脾气

□抑郁，闷闷不乐

□喜欢叹气

□两边胁肋部疼痛（腋下到腰部之间身体侧边部位）

□无特殊异常

20、乏力【单选题】

○无

○轻

○中

○重

21、心慌【单选题】

○无

○有

22、胸闷【单选题】

○无

○轻

○中

○重

23、出汗【单选题】

○睡觉爱出汗，醒来就不出汗了

○白天没有剧烈活动身体自己就出汗了

○正常出汗

24、怕冷怕热【单选题】

○怕冷

○怕热

○既怕冷又怕热

○正常

25、是否有两手心、足心发热及自觉心胸烦热【单选题】

○手心、足心发热

○手心、足心发热和心胸烦热

○心胸烦热

○无上述不适

26、每天固定时间是否有发热的感觉（潮热）【单选题】

○是

○否

27、平时吞咽时咽部是否有异物感【单选题】

○无异物感

○轻

○中

○重

28、脸色【单选题】

○脸色萎黄或发白，没有神采

○脸色发黑

○脸色红润

○正常

29、腰膝酸软【单选题】

○无

○轻

○中

○重

30、头晕【单选题】

○无

○轻

○中

○重

31、记忆力【单选题】

○记忆力正常

○偶尔记不起来

○经常记不起来

32、牙龈/鼻子出血【单选题】

○无

○轻

○中

○重

33、您的舌苔属于图片中哪一种【单选题】

○厚腻舌苔

○少苔

○无苔

○正常舌苔

34、对照镜子，观察自己的舌苔的颜色【单选题】

○白色

○黄色

○其他，可填方框内

35、你舌苔属于图片中哪一种？【单选题】

○花剥苔

○裂纹苔

○正常舌苔

36、对照镜子观察自己舌头是属于哪一种颜色（非单选题）【多选题】

□淡白，无血色

□鲜红

□暗红

□舌尖偏红

□正常舌色，淡红

□青紫/紫红

□其他，可填在方框中

37、您舌头的形态属于图片中哪一种？【单选题】

○舌体胖大

○舌体瘦小

○舌体正常

38、对照图片，观察您自己的舌头有无齿痕【单选题】

○有齿痕

○无齿痕

39、对照图片，观察您自己的舌头有无黑色的小瘀点【单选题】

○有瘀点

○无瘀点

40、脉象（多选题）【多选题】

□有力

□无力

□