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xxxx医院
X线/CT检验申请单
姓名:王明性别:男年纪:科室:内科床号:1住院号:A00000
单位:X线/CT片号:
病历摘要:
临床诊疗:
检验目:帮助诊治摄片部位:///
申请日期:-05-17申请医师:///
xxxx医院
彩色多普勒超声检验申请单
姓名:王明性别:男年纪:科室:内科床号:1住院号:A00000
单位:住址:
病史及体检:
临床诊疗:
检验目:帮助诊治
申请项目:腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件）、其它:
申请日期:-05-17医师申请:/
xxxxxx院
心电图检验申请单
姓名
王明
性别
男
年纪
职业
科别
内科
床号
1
脉博
血压
mmHg
心率
次/分
病历摘要:
用药情况:
临床诊疗:
申请医生:王吉刚日期:-05-17
心电图报告
住院号:A00000心电图号:
姓名
王明
性别
男
年纪
科别
床号
1
心律
P—P间期秒房率次/分P—R间期秒
R—P间期秒房率次/分QRS间期秒
心电轴:
心电图特征:
心电图诊疗:
汇报者:日期:年月日
注意事项:一周内是否服用过以下药品:洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。
xxxx医院
动态心电图检验申请单
姓名:王明性别:男年纪:科室:内科床号:1住院号:A00000
单位:
病史及体检:
临床诊疗:
检验目:帮助诊治
申请项目:动态心电图
申请日期:-05-17申请医师:///
xxxx医院
动态血压检验申请单
姓名:王明性别:男年纪:科室:内科床号:1住院号:A00000
单位:X线/CT片号:
病史及体检:
临床诊疗:
检验目:帮助诊治
申请项目:动态血压
申请日期:-05-17申请医师:///
xxxxx医院（///）
检验费通知单检验汇报单
姓名:王明
姓名:王明性别:男
检验结果:检验编号:
住院号:A00000
年龄:床号:1
（粘贴时请露出上横格）
床号:1
住院号:A00000科室:内科
科室:内科
临床诊疗:
检验材料:///
检验材料:///
检验目:///
检验目:///
送检日期:-05-17
送检日期:-05-17
经手人签字:///
送检医生署名:///
收到日期:汇报日期:检验者:
xxxx医院
无创伤脉硬化检验申请单
姓名:王明性别:男年纪:科室:内科床号:1住院号:A00000
单位:
病史及体检:
临床诊疗:
检验目:帮助诊治
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