残疾人机动（道路型电动）轮椅车上牌申请登记表.docxVIP

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残疾人机动（道路型电动）轮椅车上牌申请登记表

姓名

性别

照

片

联系电话

残疾人证号

户籍住址

实际居住地址

车辆品牌

型号

购车日期

车辆类别

颜色

车架号

发动机号/电机号

新购□更新□

原号牌

号牌、准驾证

收回情况

办证员

车牌号

发证日期（盖章）

本人承诺上述个人信息真实有效，严格遵守苏州市残疾人机动（道路型电动）轮椅车相关管理规定，购买符合现行国家标准的车辆，不对车辆进行私自改装，不从事道路客、货运输经营活动，遵守交通法规，安全出行。

承诺人：

时间：年月日

镇（街道）

残联

审核

已审核确认该残疾人持有有效的《中华人民共和国残疾人证》，下肢残疾且身体其他条件不影响安全驾驶。

（盖章）

经办人：

时间：年月日

县级市

（区）

残联

审核

已审核确认该残疾人持有有效的《中华人民共和国残疾人证》，下肢残疾且身体其他条件不影响安全驾驶。

（盖章）

经办人：

时间：年月日

备注

注：本市其他有关组织按照此表制作并填写审核意见