内科护理文书书写.pptx

汇报人：xxx20xx-03-25内科护理文书书写

内科护理文书概述病史采集与记录体格检查与记录诊断依据与治疗方案记录护理措施与效果评价记录文书书写常见问题与改进建议目录

01内科护理文书概述

内科护理文书是记录病人病情、护理措施和效果的重要文件，是医疗工作的重要组成部分。内科护理文书是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律诉讼的重要依据。规范、准确、完整的护理文书有助于保障病人安全，提高护理质量。定义与重要性重要性定义

种类内科护理文书包括护理记录单、护理计划单、护理评估单、健康教育单等多种类型。特点内科护理文书具有专业性、客观性、准确性、及时性、完整性和保密性等特点。书写过程中应注意使用医学术语，描述客观事实，避免主观臆断和夸大其词。文书种类及特点

基本要求书写应整洁、清晰，使用蓝黑墨水或碳素墨水，避免涂改和刮擦。记录应及时、准确、完整，反映病人的病情变化和护理措施的实施情况。内容要求内科护理文书应包括病人的基本信息、病情描述、护理措施、效果评价等内容。书写时应注意使用医学术语，描述客观事实，避免使用模糊性语言和主观性描述。同时，应注意保护病人隐私，避免泄露病人个人信息。格式要求内科护理文书应按照规定的格式进行书写，包括标题、日期、时间、签名等要素。不同种类的护理文书可能有不同的格式要求，书写时应遵循相应的规定。书写规范要求

02病史采集与记录

问诊通过与患者或家属交流，了解患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。体格检查对患者进行全面或重点体格检查，观察患者的病情和体征。查阅病历资料包括门诊病历、住院病历、检查检验报告等，了解患者的既往诊断和治疗情况。病史采集方法

03突出重点在整理病史内容时，应突出重点，将重要的症状和体征进行详细描述和分析。01按时间顺序整理从患者最早出现的症状开始，按时间顺序整理病史内容，以便更好地了解病情发展。02分类整理将病史内容按照主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等进行分类整理，以便更好地归纳和总结。病史内容整理

病史记录应准确无误，避免遗漏或错误记录重要信息。准确性病史记录应完整全面，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。完整性病史记录应客观公正，避免主观臆断或夸大病情。客观性病史记录应及时进行，以便更好地了解患者的病情变化和治疗效果。及时性病史记录要点

03体格检查与记录

视诊触诊叩诊听诊体格检查方法观察患者面色、神态、体态等，记录异常情况。用手指叩击患者身体部位，根据声音判断脏器大小、位置等。通过触摸患者身体部位，检查有无疼痛、肿块等异常。使用听诊器听取患者心、肺等脏器声音，判断是否正常。

记录患者体温，判断是否发热或低体温。体温脉搏呼吸血压检查患者脉搏速率、节律等，判断心脏功能状态。观察患者呼吸频率、深度等，判断呼吸系统状况。测量患者血压，评估循环系统状况。体征描述与判断

确保检查方法正确，体征描述准确。准确性避免主观臆断，以客观事实为依据。客观性全面记录患者体格检查情况，不漏项。完整性及时完成记录，确保信息实时更新。及时性体格检查记录要点

04诊断依据与治疗方案记录

患者主诉及病史详细记录患者自述症状、既往病史、家族病史等信息。体格检查结果记录患者体格检查中的异常发现，包括生命体征、各系统检查结果等。实验室及影像学检查整理患者实验室检验、影像学检查报告，为诊断提供依据。诊断性操作及结果如穿刺、活检等诊断性操作的过程及结果记录。诊断依据梳理

初步诊断及鉴别诊断根据诊断依据，提出初步诊断及需要鉴别的诊断。治疗原则及方案选择明确治疗原则，结合患者病情、年龄、基础疾病等因素，选择合适的治疗方案。药物使用计划制定药物使用计划，包括药物名称、剂量、给药途径、使用时间等。非药物治疗措施如手术、放疗、化疗等非药物治疗的具体安排及注意事项。治疗方案制定过程

治疗方案调整原因及内容根据病情变化及评估结果，说明治疗方案调整的原因，并详细记录调整内容。观察并记录调整后的治疗效果及可能出现的不良反应。疗效及不良反应观察记录患者病情变化，评估治疗效果。病情变化及评估记录调整后治疗方案的执行情况，包括药物使用、非药物治疗措施等。调整后治疗方案实施情况治疗方案调整记录

05护理措施与效果评价记录

根据患者病情、身体状况、心理需求等全面评估，确定护理问题。病情评估护理计划医疗团队建议依据护理问题制定个性化的护理计划，明确护理目标。结合医生、营养师、康复师等医疗团队成员的建议，制定综合护理措施。030201护理措施制定依据

按照护理计划，对患者进行生活护理、心理支持、健康教育等。执行护理计划密切观察患者病情变化，及时记录并报告异常情况。观察病情与医疗团队成员保持沟通，共同调整护理措施以满足患者需求。协调沟通护理措施实施过程

评价工具01采用量表、问卷调查等工具，对患者生理、心理、社会功能等方面进行评