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承诺书
本人，身份证号，于年月日时分在（地点）因（原因）造成（病种），并于年月日就医于（医疗机构名称）。
本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付。如有不实，本人愿退还统筹支付基金承担相应的法律责任。
附：
1、《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。
2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
本人已阅读并理解上述条款，已知情。
承诺人（签字按指印）：
日期：
内容总结
（1）承诺书
本人，身份证号，于年月日时分在（地点）因（原因）造成（病种），并于年月日就医于（医疗机构名称）
（2）本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付
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