诊病历书写规范.pptVIP

门诊病历、门诊处方、住院病历规范庞芳河一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。门诊初诊病历的质量要求主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；即往史01特殊即往病史02与本次病变有关的病史03无特殊需注明专科检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征必要的辅助检查项目和结果诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列诊断处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；处理后注意事项等；签名全名；字体清楚，易辨认；门诊病历格式2000-11-17***科初诊?***************（主诉内容，顶格书写）*********************（现病史内容第一行空两格书写）*******************************（第二行起顶格书写）既往史：*********************（既往史内容顺序书写）检查：*****************************（顺序书写）********************************（第二行起顶格书写）******************（辅助检查一内容，顶格书写）*******************（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、******2、******处理：1、*************************（顺序书写）*****************************（第二行起顶格书写）2、*************************（顺序书写）****************************（第二行起顶格书写）****（签名，在右下方书写）复诊病历的质量要求内容：就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。注意事项病历一律用蓝黑水笔书写日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；书写不得越格，跨线门诊中、西药处方的质量要求一般项目填写完整，规范；年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）必须用蓝黑水笔书写诊断名称须有“R”或“RP”标记。药名可用中文、拉丁文或英文书写必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，用药恰当，配伍合理。签全名，易于辨认。处方书写规范01RP02TabMetronidazol0.2×2003Sig0.2tid04Sol0.1%Hibitane500ml×1瓶05Sig15ml含漱qid06牙周康片50mg×10007Sig100mgqid