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山西医科大学口腔医院双西院区
电子病历书写制度
在口腔门诊实际工作中的病历书写，应分门别类，检查详细(必要时可增
加照片记录)，诊断准确，治疗方案合适，治疗处理步骤清晰，患者意见明确
，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，确保减少误诊，减少医患纠纷，
规避临床潜在风等目的。
一、总体要求
（一）门诊电子病历内容包括门诊电子病历首页（门诊手册封面）、病历
记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。
（二）门诊电子病历首页内容应当包括患者姓名、性别
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