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姓名
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与学生
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工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：，家庭两家突发意外事件。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠款情况。
其他情况：
特殊
群体
类型
建档立卡贫困家庭学生：¨；最低生活保障家庭学生：¨；
特困供养学生：¨；孤儿：¨；残疾学生：¨；烈士子女：¨；
家庭经济困难残疾学生：¨；残疾人子女：¨
申请
资助
项目
学校：¨助学金¨国家奖学金
中职：¨助学金¨免学费
高中：¨助学金¨免学费
义教：¨寄宿生生活补助¨费寄宿生生活补助
学前：¨入园资助金金
学校审核意见：
（学校公章）
个
人
承
诺
承诺内容：
请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”
学生本人
（或监护人）
签字
家庭经济困难学生申请表
学校：专业：班级：学号：
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