入院病人风险评估表(2017.11.6).docx

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吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族宗教信仰

初步诊断

入院时间

入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院

联络人电话与患者关系

态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基本情况评估

主诉：

过敏药物或食物：□未发现□有：

手术外伤史：□无□有：

个人特殊嗜好：□无□有：

家族遗传及传染病史：□无□有：

大小便：□正常□异常：

意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：

体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.

皮肤情况：□正常□异常：

管道情况：□无□有：

心脑血管：□无□有：

呼吸系统：□无□有：

消化系统：□无□有：

神经系统：□无□有：

重要的辅助检查阳性体征：□无□有：

护理方面

：

分险因数评估

分险因数评估

Braden压疮危险因数评估表：

项目

1分

2分

3分

4分

感觉

完全受限

非常受限

轻度受限

未受限

潮湿

持续潮湿

潮湿

有时潮湿

很少潮湿

活动力

限制卧床

可以座椅子

偶尔行走

经常行走

移动力

完全无法移动

严重受限

轻度受限

未受限

营养

非常差

可能不足够

足够

非常好

摩擦力和剪切力

有问题

有潜在问题

无明显问题

注：对危险因素进行打“√”。得分：

评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。

院外带来压疮应填写下列项目：

已发生压床部位及面积