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问诊、病史采集问诊（inguiry）

一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）01诊断疾病的第1步（无名氏昏

迷无陪人病人就诊难度）02资料齐全：正确诊断，否则误

诊（急腹症、宫外孕月经史）03“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程二、重要性：拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查问诊的内容及方法：

一般项目：姓名、性别、年龄（不得用成人、儿童代替）、婚否出生地、民族、职业、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度提醒：

婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？

职业：应问具体职业，排除职业病主诉（Chiefcomplaint）：

现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压

主要的症状：气促、咳嗽浮肿1231-2句话扼要概括：活动后

气促X年，加剧X月01病人叙说医师归纳（复杂的

病史）02时间应与现病史一致03注意：123现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，自发生至就诊时的全过程，发生、发展及演变。123包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年、月，越具体越好注意：病因与诱因：

发病的明显原因：外伤，中毒，1感染

诱因：气候，环境，情绪

根据不同疾病判断：2上感——肺炎属病因；3心衰、慢性肾炎加重——诱因4大量饮酒、刺激食物——胃出5血穿孔6主要症状的特点：

主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

性质：灼痛（胃炎）；胀痛

（肝）；隐痛（胃溃疡）；

绞痛（心、肾结石）

持续时间：心绞痛（阵发）持

续（肝炎，脓肿）无放射：胆囊炎（右肩部），01心（左肩、上肢）

程度：轻（胃炎），剧痛（肠02穿孔、胆结石）

加重与缓解的因素：胃溃疡病。03伴随症状：主要症状以外的症状

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急尿路

感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐：

尿路结石01判断有无并发症：02慢性上腹痛黑便：溃疡出血03发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜（3）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重

心前区疼痛，频率增加，时间

延长

下肢浮肿全身浮肿，腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽、气促胸痛：气促

浮肿少尿无尿：肾衰诊治经过：发病到就诊时

接受的诊治

做何检查，结果如何。

用何药物，剂量，疗程，效果。

仅供参考，不可照搬原诊断。睡眠。（5）起病来的精神体力，饮食01估计病情轻重：尿毒症：纳差，

体力下降，睡眠倒置。

辅助治疗的参考：重症陪护，

采取何种饮食。大小便情况0201既往史：02平素健康状况：良好03传染病史预防接种史04过敏史无有05外伤史手术史注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎;过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压②询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。③与现病有无关系；按时间顺序排列；5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循环、消化、泌

尿、血液、内分泌、运动、神

经系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，

并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、

经过。个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。7、婚姻史：结婚年龄，

配偶健康状况月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。记录格式：

STEP1STEP2STEP3STEP4初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他